NEUTROPENIA NEUTROPENIA FEBRILFEBRIL

DIAZ SILVA VICTOR MDDIAZ SILVA VICTOR MDHEMATOLOGIA CLINICAHEMATOLOGIA CLINICA

OBJETIVOOBJETIVO

Definir e identificar adecuadamente Definir e identificar adecuadamente al paciente con neutropenia febrilal paciente con neutropenia febril

Establecer el tratamiento adecuado Establecer el tratamiento adecuado de un paciente con neutropenia de un paciente con neutropenia febrilfebril

Concientizar al personal de salud Concientizar al personal de salud sobre la importancia de un sobre la importancia de un tratamiento oportuno y adecuado del tratamiento oportuno y adecuado del paciente neutropenico febrilpaciente neutropenico febril

DIRIGIDO A:DIRIGIDO A: Médicos InternistasMédicos Internistas Médicos GeneralesMédicos Generales Estudiantes de medicina humanaEstudiantes de medicina humana EnfermeríaEnfermería

Vínculos de interés:Vínculos de interés: NingunoNinguno

INTRODUCCIONINTRODUCCION

50% pacientes presentan una 50% pacientes presentan una infección establecida u ocultainfección establecida u oculta

Gérmenes:Gérmenes: Gram negativos y positivos Gram negativos y positivos Anaerobios Anaerobios Micosis profundasMicosis profundas

Localización:Localización: Tracto gastro-intestinalTracto gastro-intestinal Dérmico por catéter venoso o Dérmico por catéter venoso o

lesión en piellesión en piel

DEFINICIONDEFINICION

Fiebre Fiebre una sola temperatura oral ≥ 38.3una sola temperatura oral ≥ 38.3ºC o ≥ 38 ºC o ≥ 38

ºC por mas 1 hora (estado febril)ºC por mas 1 hora (estado febril) NeutropeniaNeutropenia

Recuento Recuento <<500/ul 500/ul riesgo de infecciónriesgo de infección Recuento Recuento <100/ul<100/ul mayor riesgomayor riesgo

Factores determinantesFactores determinantes Duracion neutropenia Duracion neutropenia Anormalidades en función fagocítica Anormalidades en función fagocítica Defectos en la respuesta inmuneDefectos en la respuesta inmune

FACTORES FACTORES PREDISPONENTESPREDISPONENTES

Severidad de neutropeniaSeveridad de neutropenia Virulencia Virulencia Estado inmunológico del huésped Estado inmunológico del huésped Deterioro barrera piel y mucosasDeterioro barrera piel y mucosas Duración de la neutropeniaDuración de la neutropenia Comorbilidades asociadasComorbilidades asociadas Neoplasia no controladaNeoplasia no controlada Uso Anticuerpos monoclonales para Uso Anticuerpos monoclonales para

varios receptores celularesvarios receptores celulares

PATOGÉNESISPATOGÉNESIS

QuimioterapiaQuimioterapia Altas dosis de corticoidesAltas dosis de corticoides

Ruptura barrera piel y mucosaRuptura barrera piel y mucosa MucositisMucositis

Obstrucción relacionada al tumor Obstrucción relacionada al tumor Defecto inmune humoral y celularDefecto inmune humoral y celular EsplenectomíaEsplenectomía

EVALUACIÓNEVALUACIÓN

Síntomas y signos mínimos o ausentesSíntomas y signos mínimos o ausentes Leve eritema en celulitisLeve eritema en celulitis Compromiso pulmonar sin infiltrado Compromiso pulmonar sin infiltrado Meningitis sin pleocitosis LCR Meningitis sin pleocitosis LCR ITU sin piuriaITU sin piuria

Areas afectadas:Areas afectadas: Periodonto, faringe, esófago, pulmones, Periodonto, faringe, esófago, pulmones,

periné, ano, ojo, piel y anexosperiné, ano, ojo, piel y anexos Cultivos: Cultivos:

Hemocultivo, urocultivo, coprocultivo, punta Hemocultivo, urocultivo, coprocultivo, punta catétercatéter

ANTIBIOTICOTERAPIA INICIALANTIBIOTICOTERAPIA INICIAL

Iniciar tratamiento antibiótico precozIniciar tratamiento antibiótico precoz

Neutropénico afebril y con foco definido Neutropénico afebril y con foco definido debe iniciar tratamiento antibióticodebe iniciar tratamiento antibiótico

Considerar: Considerar: Tipo de infección Tipo de infección Susceptibilidad antibióticaSusceptibilidad antibiótica Función renal y hepáticaFunción renal y hepática Puntaje de riesgo en neutropeniaPuntaje de riesgo en neutropenia

Score maximo 26, puntaje ≥ 21 bajo riesgo de complicaciones y morbilidad

No menores 16 a, recuento monocitoco inicial ≥ 100, no comorbilidad

TRATAMIENTO PARENTERALTRATAMIENTO PARENTERAL

PrimeroPrimero: : Decidir si paciente es candidato a tratamiento EV Decidir si paciente es candidato a tratamiento EV

hospitalizadohospitalizado Según el nivel de riesgoSegún el nivel de riesgo

SegundoSegundo:: Decidir cualquiera de las siguientes alternativasDecidir cualquiera de las siguientes alternativas

-- Monoterapia Monoterapia -- Terapia doble sin vancomicinaTerapia doble sin vancomicina-- Terapia con vacomicina + 1 ó 2 drogasTerapia con vacomicina + 1 ó 2 drogas

ESQUEMA INICIALESQUEMA INICIAL

1.1. MonoterapiaMonoterapia Cefalosporina III o IV generación Cefalosporina III o IV generación

(ceftazidima o cefepime) o (ceftazidima o cefepime) o carbapenem actividad contra carbapenem actividad contra Streptococo y pneumococoStreptococo y pneumococo

Piperacilina - tazobactamPiperacilina - tazobactam

ESQUEMA INICIALESQUEMA INICIAL

2.2. Terapia doble sin vancomicinaTerapia doble sin vancomicina Aminoglucosido asociado a Aminoglucosido asociado a

antipseudomona (cefatazidime, antipseudomona (cefatazidime, ticarcilina- ácido clavulánico o ticarcilina- ácido clavulánico o Piperazilina- tazobactam)Piperazilina- tazobactam)

Efecto sinérgico contra Bacilos Gram Efecto sinérgico contra Bacilos Gram (-) y mínima resistencia(-) y mínima resistencia

Nefrotoxicidad, ototoxicidad, Nefrotoxicidad, ototoxicidad, hipokalemiahipokalemia

ESQUEMA INICIALESQUEMA INICIAL

Quinolonas + b lactamasas o Quinolonas + b lactamasas o glucopéptidoglucopéptido Opción en terapia inicial sólo en Opción en terapia inicial sólo en

quienes no han recibido profilaxis con quienes no han recibido profilaxis con quinolonasquinolonas

Usar fármacos con actividad anti-Usar fármacos con actividad anti-pseudomonapseudomona

ESQUEMA INICIALESQUEMA INICIAL

3.3. Vancomicina + 1 o 2 drogasVancomicina + 1 o 2 drogas Asociado a cefalosporina (cefatzidime, Asociado a cefalosporina (cefatzidime,

cefepime) con o sin aminoglucósidoscefepime) con o sin aminoglucósidos EORTC: vancomicina no es importante EORTC: vancomicina no es importante

en tto inicialen tto inicial Algunas infecciones por Gram + Algunas infecciones por Gram +

indolentes son susceptibles sólo a indolentes son susceptibles sólo a vancomicinavancomicina

DURACION DE DURACION DE TRATAMIENTOTRATAMIENTO

Suspender:Suspender: Si no se identifica infección luego de 3 Si no se identifica infección luego de 3

días días Si el recuento mayor 500 por 2 días Si el recuento mayor 500 por 2 días

consecutivosconsecutivos Si paciente está afebril por mas 48 horasSi paciente está afebril por mas 48 horas Recuperación hematológica próximaRecuperación hematológica próxima

Paciente afebril aun neutropénico Paciente afebril aun neutropénico Continuar hasta resolución de Continuar hasta resolución de

neutropenianeutropenia

Uso de antiviralesUso de antivirales

No indicación para uso empírico, sin No indicación para uso empírico, sin evidencia de enfermedad viral.evidencia de enfermedad viral. Herpes y Varicella zoster: AciclovirHerpes y Varicella zoster: Aciclovir CMV compromiso sistémico (pacientes CMV compromiso sistémico (pacientes

en TMO): Ganciclovir o Foscarneten TMO): Ganciclovir o Foscarnet VRS: rivabirina VRS: rivabirina Influenza: zanamivir, rimantadina, Influenza: zanamivir, rimantadina,

amantadineamantadine

Uso Factor estimulante Uso Factor estimulante coloniascolonias

Filgastrim Filgastrim Incrementa los granulocitos maduros e Incrementa los granulocitos maduros e

inmaduros menos los monocitos y macrófagosinmaduros menos los monocitos y macrófagos Disminuye la duración de neutropenia pero Disminuye la duración de neutropenia pero

no la morbilidadno la morbilidad ASCO no recomienda el uso rutinario de ASCO no recomienda el uso rutinario de

factor en los casos no complicadosfactor en los casos no complicados RecomendaciónRecomendación

Recuperación lenta o mala evoluciónRecuperación lenta o mala evolución Neumonía, celulitis, sinusitis, micóticas Neumonía, celulitis, sinusitis, micóticas

sistémicas, sepsis y falla multiorganicasistémicas, sepsis y falla multiorganica

ANTIBIOTICOTERAPIA VO EN NO ANTIBIOTICOTERAPIA VO EN NO HOSPITALIZADOSHOSPITALIZADOS

Factible en adultos con bajo riesgo de complicaciones.Factible en adultos con bajo riesgo de complicaciones.

Para pacientes Para pacientes sin foco de infecciónsin foco de infección bacteriana o bacteriana o síntomas o signos que sugieran infección, síntomas o signos que sugieran infección, bajo vigilanciabajo vigilancia

Indicado en pacientes con recuperación recuento Indicado en pacientes con recuperación recuento fagocitario.fagocitario.

Factor asociado a menor riesgo de complicaciones:Factor asociado a menor riesgo de complicaciones: -- Menor 60 añosMenor 60 años-- Cancer en remisión parcial o completaCancer en remisión parcial o completa-- No síntomas o leves a moderado No síntomas o leves a moderado -- Rx normal.Rx normal.-- Temperatura Temperatura < 39º, FR ≤24, ausencia < 39º, FR ≤24, ausencia comorbilidades.comorbilidades.-- No haber recibido tto antimicotico en los ultimos 6 No haber recibido tto antimicotico en los ultimos 6 mm