TRASTORNOS NRL Y ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR

Distrofias musculares, Ataxia de Friedreich y miopatías mitocondriales

Oscar Prada Delgado. MIR II CardiologíaTutor: Raquel Marzoa

26 noviembre 2008

1. INTRODUCCIÓN

2. MIOPATÍAS Y ENF. HEREDODEGENERATIVAS ESPECÍFICAS

• Distrofia de DUCHENNE• Distrofia de BECKER• Distrofia miotónica• Distrofia de Emery-Dreifuss• Distrofia muscular de Cinturas• Distrofia Fascioescapulohumeral• Ataxia de Freidrech• Miopatías mitocontriales

3. MIOPATÍAS Y ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR• Implante de dispositivos (MP/DAI)• Indicaciones de TC• Valoración pre-anestésica

INTRODUCCIÓN (I)

Corazón órgano más afectado en las miopatías, junto con músculo esquelético.

Preceder, seguir o acompañar la instauración de la afectación musculoesquelética.

Manifestación dominante del cuadro.

Diagnóstico precoz y medidas de soporte adecuadas pueden modificar el pronóstico de estos pacientes.

INTRODUCCIÓN (II)

Frecuencia de afectación cardiaca en las miopatías

Emery- Dreifuss (mutación gen laminina A/C)

Distrofinopatías

Distrofia miotónica tipo I

Distrofia muscular de las cinturas 2I

Portadoras Duchenne/Becker

Distrofia Facioescapulohumeral

80% (1)

75-90% (2)

77% (3)

55% (4)

50% (2)

12% (5)

(1) Eur Heart J. 2003;24:222736(2) Arch Phys Med Rehabil. 2005;86:205961(3) Rev Neurol (Paris). 2005;161:9329;(4) Ann Neurol. 2004;56:73841(5) Eur Neurol. 2006;56:1-5.

INTRODUCCIÓN (III)

Evaluación de la afectación cardiaca

Miopatía

Historia individual y familiar Examen clínico ECG, 24h-ECG Ecocardiograma

Alteración en génesis o conducción del impulso Alteración miocárdica

ECG intracardiaco, Estudio electrofisiológico

MRI cardiaca, ecocardiograma de estrés, Doppler tisular, biopsia miocárdica, SPECT, cPET

Angiografía coronaria, SPECT para excluir patología coronaria Scandinavian Cardiovascular

Journal. 2008;42:9-24

D. DUCHENNE (I)

Recesivo ligado a X. Ausencia de distrofina.

Más frecuente (1/3500).

Inicio temprano (< 5 años).

Debilidad muscular proximal (1º en EEII, 2º en EESS), e hipertrofia de pantorrillas. A los 11-13 años silla de ruedas.

Muerte: 20-25 años por Insuficiencia respiratoria o parada cardiaca. ¼ por causas cardíacas.

Diagnóstico: Datos de laboratorio CPK x 10. EMG (patrón miopático). Estudios genéticos. Biopsia muscular (gold standard.)

Lancet 2002; 359: 687–95

D. DUCHENNE (II)

Afectación cardiovascular

Fibrosis cardiaca y del sistema de conducción.

MCD y alteraciones del ritmo-conducción.

El 100 % de los pacientes presentarán miocardiopatía, enmascarada por la grave afectación muscular e inactividad física.

Manifestación cardiaca: 25% antes de los 6 años suele ser subclínica. Más del 50% de los pacientes mayores de 18 años tienen síntomas cardíacos

Neuromuscul Disord 1993;3:201-6, Int J Cardiol 1990;26:271-7

90 % alterado

R altas V1. Q precordiales izquierdas

Arritmia más frecuente es la taquicardia sinusal inapropiada

FA y el Flutter

Alteraciones de la conducción AV

Arritmias ventriculares y MS

Engrosamiento miocárdico

Anomalias segmentarias de la contractilidad

Dilatación de cavidades

Insuficiencias valvulares

Trombos

Disfunción diastólica o sistólica

Disfunción derecha o izquierda

EcocardiogramaElectrocardiograma

Braunwald et al. Tratado de cardiología 7ª edición)

D. DUCHENNE (III)

D. DUCHENNE (IV)

FACTOR PRONÓSTICO: Disfunción VI y arritmias ventriculares.

MANEJO de la afectación cardiaca: importantes implicaciones. En general no difiere del habitual.

SEGUIMIENTO:

Vigilancia cardiaca: Inicio ≈10 años. Continuar anual o bianualmente.

Electrocardiograma. Holter- 24h.

Ecocardiograma. RNM cardiaca.

Pediatrics 2005;116:1569-73

IECA y betabloqueantes

D. DUCHENNE (V)

Tendencia a tratamiento precoz de la cardiopatía con BB e IECA.

Casos en los que se ha documentado normalización de la FEVI.

Estudios sugieren efecto profiláctico de los IECA (Perindopril) para el desarrollo de disfunción VI. Inicio precoz (< 10 años) del tto. Independientemente de la FEVI.

(1) Circulation 2005;112:2799-804; (2) JACC 2005;45(6):855–7

Corticoesteroides

Únicas drogas que han demostrado ser útiles en el Duchenne. Mecanismo desconocido.

Mejoría funcional y fuerza muscular a corto plazo. Se sugiere que prolongan la deambulación o la expectativa de vida.

Iniciar cuando perdida de fuerza muscular y caídas. Suspender cuando incapacidad para deambulación.

Prednisona 0.75 mg/Kg/día.

Función cardiaca: Disminuir la incidencia de miocardiopatía dilatada.

D. DUCHENNE (VI)

Clinical Orthop 2002: 88-106. Neurology 2005;64:13-20. Pediatr Cardiol 2005;26:768-71.

D. BECKER (I)

Recesivo ligado a X (disminución de distrofina)

Menos frecuente que Duchenne.

El fenotipo similar. Afectación muscular más variable.

Presentación más tardía y lenta progresión. Tardía afectación de musculatura respiratoria.

Mejor pronóstico. Supervivencia ≈ 40-50 años.

Diagnóstico: Laboratorio (CPK x 5), EMG, biopsia muscular y estudios genéticos.

D. BECKER (II)

Afectación cardiovascular

Fibrosis miocárdica y del sistema de conducción.

Frecuente (llega hasta el 90%).

Variable. (Nula o subclínica miocardiopatía grave. Tx cardíaco).

No relación con la edad, afectación muscular, tipo de mutación genética.

La afectación cardiaca después de la musculoesquelética. Puede precederla.

Neuromuscul Disord 2003;13:166–72.

Electrocardiograma

75 % alterado

R altas o R/S >1 en V1. BRD

Arritmias más frecuentes las supraventriculares

Alteraciones conducción AV. BAV

Ondas Q. Depresión ST. QT largo

Taquicardias Ventriculares. TV por reentrada de rama

D. BECKER (III)

Engrosamiento miocárdico

Anomalias segmentarias de la contractilidad

Dilatación de cavidades

Insuficiencias valvulares

IC por Disfunción diastólica o sistólica

Más de 1/3 desarrollan MCD

Ecocardiograma

Braunwald et al. Tratado de cardiología 7ª edición)

Principal causa de muerte: Insuficiencia Cardiaca.

(Menos limitados por debilidad esquelética pudiendo realizan ejercicio más intenso. Degeneración miocitos con

déficit de distrofina).Pacientes con afectación esquelética subclínica

o leve.

Cardiomiopatía (72% y 60%).

Afectación temprana del VD. Progresión afectación de VI.

Arritmias malignas.

MCD idiopática y papel de las mutaciones de la distrofina podría ser erróneamente ignorada.

D. BECKER (IV)

Am Heart J 1996;132:642–7. Circulation 94;3108-75,1996

D. BECKER (V)

Una vez diagnosticado seguimiento periódico

ELECTROCARDIOGRAMA

ECOCARDIOGRAMA

RNM CARDÍACA Realce miocárdico medio. Seguimiento no invasivo de los afectados. Detección preclínica. Pronóstico y estratificación de riesgo. Sceening en portadoras. Dx diferencial MCD idiopática.

Neuromuscul Disord 2003;13:166–72 Heart 2004;90:e59

Medidas para reducir la tensión sobre la pared ventricular y prevencion o retraso la aparición de IC (IECAs betabloqueantes). Una vez instaurada: el tratamiento es el convencional

No se han estudiado los corticoesteroides en este contexto

Trasplante cardíaco con éxito

Manejo de la afectación cardiovascular

MCD LIGADA AL CROMOSOMA X

Entidad independiente. Afectación exclusivamente cardiaca. Mutaciones en la distrofina. No afectación neuromuscular. 6,5% de varones con MCD.

Screening en varones con

MCD

1. CPK elevada: BEM y estudio DNA sangre periférica.

2. < 30 años con CPK normal o minimamente elevada: BEM, si es normal no mas estudios.

3. > 30 años con CPK normal: no es rentable screening.

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS1) Miocardiopatía dilatada.2) Ausencia de debilidad muscular3) Niveles elevados de CPK.4) Biopsia muscular normal o minimos

cambios distroficos.5) Biopsia endomiocárdica con cambios

distróficos.6) Mutación genética descrita

Circulation 95:2434-40, 1997.

JACC;35(7):1760-8,2000.

Heart 2004;90;835-841.

MUJERES PORTADORAS DE D. DUCHENNE Y BECKER

Mayor riesgo de desarrollar MCD. (19% dilatación VI. 8% de MCD).

Suele ser subclínica. Casos de IC severa llegando a necesitar TxC

La incidencia aumenta con la edad.

No se asocia con la afectación esquelética.

Seguimiento al menos cada 5 años desde el inicio de la edad adulta. ECG y Ecocardiograma.

BEM: mosaico de miocitos déficit de distrofina y expresión normal.

Neuromuscul Disord 1999;9:347-51. Heart 2008;94:633-6 Lancet 353:2116-9 1999

D. MIOTONICA DE STEINERT (I)

Distrofia miotónica tipo 1 (mas frecuente.) Herencia AD. 19q. Repetición tripletes CTG.

T. neuromuscular hereditario más frecuente manifestado en la edad adulta. (20-25 años). Fenómeno de anticipación.

Multisistémica: músculo esquelético, cerebro, vista, corazón, GI y endocrino.

Evolución clínica muy variable. Debilidad mínima a los 60-70 años. Grave afectación progresiva y muerte por insuficiencia respiratoria a edades tempranas.

El diagnóstico clínico. Laboratorio (CPK, normal o alta), EMG y biopsia muscular.

Clin Genet 59:350-5 2001

D. MIOTONICA DE STEINERT (II)

Afectación cardiovascular

Degeneración del sistema de conducción Alteraciones conducción y arritmias.

Todos alteraciones del ECG. 64% BAV 1º. 32% QRS alargado. 4% BRI.

EEF: hasta el 90% tienen prolongación del H-V. BAV sintomático. Implante de MP.

Arritmias más frecuentes: FA y Flutter.

Arritmias ventriculares: Torsades de Pointes. TV por reentrada de rama.

MS: frecuente y parece deberse fundamentalmente a arritmias (11-33%).Ecocardiograma: Prevalencia mayor de alteraciones de la FS y diastólica de VI (22 y 30%). HVI y prolapso de VM. MCD sintomática es rara. Prevalencia de IC sintomática 6%. En caso de desarrollo de MCD el tratamiento es el convencional.

Scandinavian Cardiovascular Journal. 2008;42:9-24. Circulation 99 1041-6 1999.

D. MIOTONICA DE STEINERT (III)

Síntomas sugestivos de arritmias: estudio detallado que incluya EEF. Umbral bajo para implante de MP definitivo (Francia: 50% MP. USA 3%).

Pacientes asintomáticos CV: ECG anual e incluso Holter 24h. Las alteraciones asintomáticas de la conducción en las enfermedades neuromusculares justificarían implante de MP.

Estudio multicéntrico implante profiláctico de MP si el HV>70 ms

Taquicardias de complejos anchos: EEF. Taquicardias por reentrada de rama: EEF + RF

Eficacia de antiarritmicos de clase I limitada. (sotalol el más eficaz).

DAI en pacientes con arritmias ventriculares.

MS es frecuente y parece deberse fundamentalmente a arritmias.

Circulation 106:2145-61.2002 JACC: 40(9):1645–52,2002.J.Cardiovasc Electrophysiol 13:72-3.2002 Brain 121:1557-63,1999.Neurology 52 1658-62 1999

Manejo de los trastornos de la conducción y arritmias

Importancia de la prevención de muerte subita.

D. MIOTONICA DE STEINERT (IV)

MSAsistolia/FV por bradicardia.

Arritmias ventriculares

Estudio con 406 pacientes (N Engl 2008).

33% de las muertes MS.

Arritmias Ventriculares hallazgo mas frecuente.

10% MP. No reduce riesgo de MS.

2 MS en pacientes con DAI.

Alteraciones ECG y arritmias auriculares predicen riesgo MS.

RNM método no invasivo para evaluar riesgo de arritmias ventriculares y MS

N Engl J Med 2008;358:2688-97. Radiology 2002; 224:231–235

DISTROFIA DE EMERY-DREIFUSS (I)

Trastorno familiar raro. Heterogeneidad genética. Recesiva ligada a X (emerina).Tríada: 1- Contracturas precoces del codo, tendón de Aquiles y cervicales.

2- Debilidad lentamente progresiva (+ musculos humeroperoneos).

3- Afectación cardiaca.

Afe

ctac

ión

car

dio

vasc

ula

r Trastornos de la conducción y arritmias

ECG anormal a los 20-30 años. BAV 1º grado.

Alteraciones conducción AV. 40 años MP.

Parálisis auricular permanente (atrial standstill).

Arritmias supraventriculares. FA. Flutter.

Arritmias ventriculares y FV

European Heart Journal (2003) 24, 2227–2236.

DISTROFIA DE EMERY-DREIFUSS (II)

Miocardiopatía dilatada: Menos frecuente. Implante de MP a prolongado su supervivencia. También miocardiopatía no dilatada y restrictiva.

Muerte súbita: Frecuente antes de 50 años a pesar de MP incluso o FEVI conservada.

Trastornos asociados:

Expresión fenotípica semejante.

Mutaciones gen de la laminina A y C.

Ann Cardiol Angeiol (París) 1995; 44: 139-145. European Heart Journal (2003) 24, 2227–2236

DISTROFIA MUSCULAR DE CINTURAS (I)

Heterogeneidad genética y de patrón hereditario.

Los genes afectados codifican proteínas asociadas a la distrofina.

Pérdida de fuerza progresiva en las cinturas. Cintura pélvica cintura escapular músculos distales.

La edad de aparición: variable (antes de los 30 años).

Puede progresar hacia discapacidad y muerte.

Las enzimas musculares están elevadas.

Características histológicas comunes en la biopsia muscular.

DISTROFIA MUSCULAR DE CINTURAS (II)

Afectación cardiovascular

Heterogénea. Afectación clínica relevante escasa.

Tipos 2C a 2F. Tipo 1B

Mutaciones subcomplejo sarcoglucano.

Se asocian a MCD.

80% anomalías inespecíficas en el ECG y Ecocardiograma.

Afectación clínica relevante en un 10%.

IC avanzada. Niños.

MS en relación con MCD.

Teoría trastorno de irrigación.

Mutación del gen de lamininas A y C

Afectación esquelética leve.

Alteraciones de la conducción-ritmo.

BAV. MP defectos de la conducción. DAI?.

La MS frecuente.

Puede producir también MCD. Estudios genéticos para identificar tipos 1B y 2C-F. Pacientes y familias ECG, Holter 24 horas y estudio de imagen periódicos.

N Engl J Med 334:362-6,1996. Heart 79:73-7,1998. Muscle Nerve 22:1549-56, 1999

DISTROFIA FACIOESCAPULOHUMERAL (I)

Tercera más frecuente. Herencia AD.

Debilidad muscular lenta progresiva inicio entre los 10-30 años.

Comienza en la cara y/o cintura escapular. progresa hacia cintura pélvica.

20% discapacidad importante.

Afectación cardiovascular

Menos frecuente y grave.

Disfunción sinusal 10%.

Alteraciones de la conducción nodo AV o infranodales 27%.

Arritmias auriculares.

En algunas series no se han encontrado pruebas de esta afectación.

No hay recomendaciones especificas.

J Am Coll Cardiol 1990; 15: 292-299. Braunwald et al. Tratado de cardiología 7ª edición

ATAXIA DE FRIEDREICH (I)

Enfermedad degenerativa espinocerebelosa (1/50000).

Mutación genética cromosoma 9 con herencia AR (frataxina).

Expansión triplete GAA. Mayor repetición mayor gravedad y precocidad aparición de síntomas.

Ataxia cerebelosa, ataxia sensorial y piramidalismo.

Leve neuropatía periférica, pie cavo, retinopatía, sordera, diabetes y cardiopatía.

Síntomas neurológicos antes de los 25 años.

10-20 años tras inicio de la enfermedad confinados a silla de ruedas.

Síntomas neurológicos preceden a los cardíacos.

ATAXIA DE FRIEDREICH (II)

Afectación cardiovascular

Es frecuente pero suele ser subclínica.

Miocardiopatía hipertrófica

HVI en el 88% de los ECG y 69% de los Ecocardiogramas. Solo un 26% clínica. Concéntrica o asimétrica (a veces obstructiva). Hipertrofia ventricular derecha. Función sistólica biventricular y función diastólica normales o poco alteradas. Arritmias ventriculares excepcional. Casos excepcionales de MS de etiología desconocida. Oculta y asintomática. Factor pronóstico. RNM

Arch Neurol. 2007;64:558-564. Cardiology 1988;75: 321-327. Eur Heart J 1992; 13: 1.393-1.398. Neurology 1996; 47: 1.260-1.264. Movement Disorders, Vol. 22, No. 11, 2007

ATAXIA DE FRIEDREICH (III)

Miocardiopatía dilatada

Menos frecuente (20%). Repercusión funcional rápida progresión hacía ICC terminal. Causa más frecuente de muerte Arritmias auriculares (flutter o fibrilación), ventriculares y MS. Ondas Q patológicas en el ECG identifican precozmente probabilidad de dilatación VI y peor pronóstico. Evolución de la MCH.Tratamiento y pronóstico

Idebenona: Disminuye HVI. No se asocia a una mejora de la función cardiaca. Deterioro neurológico progresa lentamente hasta la muerte por insuficiencia respiratoria o infección entre el 4º y 5º decenio.

Am J Cardiol 1996; 77: 895-898. J Am Coll Cardiol 1986; 7: 1.370-1.378. Cardiologia 1990; 35: 423-431. Arch Neurol. 2007;64:558-564

MIOPATÍAS MITOCONDRIALES (I)

Oftalmoplejia externa progresiva crónica que abarca al Sd. de Kearns-Sayre:

Alteración de la conducción.

BAV :frecuente después de la afectación ocular. MP < 20 años.

Implante profiláctico de MP podría prolongar supervivencia.

Preexcitación y MCD.

Neuropatía óptica hereditaria de Leber:

PR corto, preexcitación y TSV.

Grupo heterogéneo de trastornos.

Alteraciones del ADN y función de las mitocondrias.

Braunwald et al. Tratado de cardiología 7ª edición)

¿Manejo de la cardiopatía en pacientes trastornos neuromusculares?

No difiere del manejo que de la enfermedad cardiaca por otras causas.

BAV 3º grado y Mobitz II (o avanzado) sintomático o asintomático (IB).

Cualquier grado de BAV incluyendo 1º grado y cualquier grado de bloqueo fascicular, sintomático o asintomático (IIb B).

No hay recomendaciones específicas con respecto al implante de DAI.

¿Recomendaciones específicas sobre implante de MP definitivo y DAI?

ACC/AHA/NASPE 2002 Guideline Update for Implantation of Cardiac Pacemakers and Antiarrhythmia Devices: Summary Article: A Report of the American College of

Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (ACC/AHA/NASPE Committee to Update the 1998 Pacemaker Guidelines).

¿Indicación de Trasplante cardíaco?

¿Evaluación cardiaca prequirúrgica?

En las guías no hay contraindicaciones ni recomendaciones específicas a este respecto.

Se ha realizado trasplante con éxito en muchos casos (Becker, portadoras de distrofinopatias, Emery-Dreifuss…)

Electrocardiograma- Holter 24h. EEF si trastornos severos de conducción AV. Umbral bajo para MP profiláctico.

Ecocardiograma para valorar valvulopatías y FEVI (FE < 50% alto riesgo quirúrgico).

Listing Criteria for Heart Transplantation: International Society for Heart and Lung Transplantation Guidelines for the Care of

Cardiac Transplant Candidates—2006

Gac Med Bilbao. 2006; 103: 79-89