TRAUMA Y CIRUGIA DE TORAX

Viviana Arce

Jennifer Arias

Grace Bolaños

Odilia Bolaños

Yuly Chacon

Víctor Imbachi

RECUENTO ANATOMICO

El tórax esta formado por las costillas y los músculos intercostales, en la parte anterior se une al esternón por medio de los cartílagos costales y en la parte posterior se une ala columna vertebral dorsalFUNCION Proteger a órganos internos de traumatismosPermite la expansión en la fase inspiratoria.

TRAUMA Y CIRUGIA DETORAX

Fuerza externa que actúa contra la pared torácica, causando alteraciones sobre los tejidos óseos y tejidos blandos, produciendo lesiones muy graves y en casos severos levar a la muerte

MECANISMOS DEL TRAUMA

ABIERTO O PENETRANTE CERRADO O CONTUNDENTE

ABIERTO O PENETRANTE

Perdida de la integridad de tejidos óseos y blandos, atravesando la pleura.

ABIERTO O PENETRANTE

QUE ENCONTRAMOS? Hemo o neumotórax inmediato Trauma de la vía aérea Trauma de grandes vasos Trauma de corazón Puede o no haber fracturas.

TRAUMA CERRADO O CONTUNDENTE

Resultado de la aplicación de

fuerza sobre los tejidos,

lesionándolos sin violar su

integridad de tejidos blandos

ni tejidos óseos, debido a

compresiones

TRAUMA CERRADO O CONTUNDENTE

QUE ENCONTRAMOS? Fracturas costales múltiples Puede haber hemo o neumotórax Trauma de vía aérea superior Trauma de aorta torácica

EFECTOS EN LESIONES DE TORAX

Se clasifican en tres grupos: Rápidamente letales Obstrucción de la vía aérea Neumotórax a tensión Tórax inestable Taponamiento cardiaco

EFECTOS EN LESIONES DE TORAX

Potencialmente letales Contusión pulmonar y miocardica Ruptura de aorta y esófago

No necesariamente letales Lesión de tejidos blandos Fracturas óseas

LESIONES ESPECIFIAS EN TRAUMA DE TORAX

TRAUMA E LA PARED DE TORAX. Fracturas costales Tórax inestable Fractura de esternón y escapula TRAUMA DEL PARENQUIMA

PULMONAR Hematoma pulmonar Ruptura pulmonar

LESIONES ESPECIFIAS EN TRAUMA DE TORAX

TRAUMA VASCULAR INTA TORACICO TRAUMA ESOFAGICO TRAUMA PRECORDIAL O CARDIACO Taponamiento Hemorrágico TRAUMADEL DIAFRAGMA

EPIDEMIOLOGIA Y ETIOLOGIA

EPIDEMIOLOGIA

En el mundo

3ra causa de muerte

< de 45 años

Predominio de sexo masculino

TIPO DE TRAUMA

ETIOLOGIA

Accidentes de transito 40 a 50%Con arma blanca 3 a10%

Con arma de fuego14 a 20%

Explosiones 10%

Caídas 15%

INDICACIONES QUIRURGICAS

TORACOTOMIA

• Incisión realizada al lado derecho o izquierdo del tórax entre las costillas que permite con la apertura de la pleura acceder al corazón, a los pulmones, tráquea, aorta etc.

• Puede ser : INMEDIATA, MEDIATA, ELECTIVA.

TORACOSTOMIA• Abertura en el tórax para drenar liquido,

sangre o aire del espacio que rodea los pulmones

TRAQUEOSTOMIA

• Abertura dentro de la tráquea a través de una incisión ejecutada en el cuello con la inserción de un tubo o cánula, para facilitar el paso del aire a los pulmones

TORACOTOMÍAINMEDIATAIngresan 10% pactes trauma de tórax

MEDIATA ELECTIVA

Se realizan unidad de cuidados intensivos, personal adecuado

Da tiempo a ciertos procedimientos diagnósticos

Pactes estables y dan tiempo comprobación diagnóstica de las lesiones

-Hemorragia>1500-2000ml en 1hora

-Hemorragia interpleural persistente

-Perforación de esófago

-Choque persistente (con o sin hemorragia persistente)

-Ensanchamiento mediastinal

-Ruptura traumática del diafragma

-Paro cardiaco (hemorragias intratorácicas, no responden al masaje externo)

-Neumotórax abierto -Estenosis de tráquea y bronquios principales

-Taponamiento cardiaco(armas cortopunsantes)

-Lesiones penetrantes del estrecho torácico superior

-Hemotorax coagulado

TORACOSTOMIAINDICACIONES

Hemotorax sin choque

Herida torácica entrada periférica

Hemorragia torácica inicial < de500ml

Heridas toracoabdominales

Enfisema subcutáneo masivo

   

TRAQUEOSTOMIAINDICADA

Pactes fractura de columna cervicalFractura de laringe

Transección de tráquea

Pactes politraumatizados

Fracturas de mandíbula

FISIOPATOLOGIA

Trauma de tórax

DIRECTOS INDIRECTOS

Agentes vulnerantes Compresión Desaceleración

bruscaLx por onda de choque o explosión

• Arma blanca• Arma de fuego• Metralla • Esquirlas ósea

*Aplastamiento

*Sepulta miento

• Accidentes en la vía publica

• Caída desde gran altura

Hipoxia tisular: hipovolemia. Hipercapnia.

Acidosis respiratoria.Alteración V/Q

Alteraciones en la presiones intratorácicas Shunt pulmonar.

Traumatismos torácicos

Lesión parietal

Contusión muscular

Traumatismos abiertos

Lesión cardiaca

Fractura costal Lesión pleural

Sin desplazamiento

Con desplazamiento

Neumotórax Hemo- neumotórax

Dolor

Alteración funcional

Alteración del mecanismo

Alteración de la ventilación

Trauma de tórax

T. Directo T. Compresión T. Desaceleración Trauma Penetrante

• Accidentes de trafico, laborales, domésticos y deportivos

• Es causado por un golpe en el pecho con un objeto en movimiento o fijo

• Lesiones generalmente a nivel de las costillas y rara vez sobre el esternón, el corazón y los vasos sanguíneos torácicos

• Muestra lesiones más difusas en el pecho, mal definidas y, si la compresión es prolongada, puede causar asfixia traumática, mostrando cianosis en el cuello y cara, así como hemorragia sub-conjuntival.

• En el momento de la colisión, la energía de la compresión hace que la presión aumente aún más, causando la ruptura del parénquima pulmonar y bronquios con el resultante neumotórax

* Las colisiones por desaceleración súbita se caracterizan por un proceso inflamatorio en el pulmón y/o el corazón en el lugar del impacto, causando hinchazón y la presencia de infiltrado linfo-monocitario. En este tipo de trauma, el paciente tendrá dolor local, pero sin cambios en el momento del trauma. Después de aproximadamente 24 horas, sin embargo, el paciente desarrollará atelectasias o un cuadro similar a la neumonía En el corazón se produce, en general, disminución de la fracción de eyección y el cambio en la función cardíaca: insuficiencia cardíaca y arritmias importantes.

• Es el mecanismo más común traumas abiertos. Puede ser producidos criminal o accidentalmente por armas de fuego, objetos afilados o fragmentos de explosiones.

• Las lesiones por objetos rectos suelen cursar con un trayecto previsible y una baja energía cinética. Por su parte, las armas de fuego causan lesiones más tortuosas, irregulares, y por lo tanto más graves y difíciles de tratar

definir el tipo de trauma: Cerrado, penetrante por arma

corto punzante o de fuego. Buscar la presencia de enfisema subcutáneo,

posibilidad de lesiones toracoabdominales, heridas

precordiales, signos de taponamiento cardíaco,

verificar los diferentes pulsos, auscultación pulmonar y

cardíaca, palpación abdominal.

EXAMEN FISICO

Las marcas del cinturón de seguridad son un signo que se encuentra cada vez con mayor frecuencia en la piel de los traumatizados en accidentes de tránsito y que se asocia significativamente con lesiones internas: aumenta 4 veces el riesgo de trauma torácico y 8 veces de lesiones abdominales.

Es importante también buscar heridas de salida en caso de lesiones por arma de fuego y analizar los posibles trayectos. Al contrario del abdomen, donde las heridas por arma de fuego son quirúrgicas por principio, en el tórax solo una mínima parte requerirán cirugía.

  

  Verificar si existen lesiones

en otras partes del cuerpo, tanto por trauma penetrante como en el contuso: Trauma Craneoencefálico, abdominal (10 - 15% de los pacientes con herida en tórax por ACP tienen lesiones intrabdominales asociados), fracturas, trauma vascular, y definir cual es el prioritario para asegurar la vida del paciente.

El paciente entonces debe ser despojado de todo vestido y examinar cuidadosamente cualquier mancha de sangre o sitio sospechoso. no olvide examinar al paciente por la espalda.

- Estado de Conciencia: El estado de conciencia es importante en el

análisis de la necesidad de intubación especialmente por el riesgo de la bronco aspiración o de obstrucción aérea por la lengua. Puede deberse tanto a lesiones neurológicas como al shock o inclusive al previo estado de ebriedad.

LESIONES DE LA PARED TORAXICA

  FRACTURAS COSTALES SIMPLES El síntoma principal es el dolor torácico que

aumenta y se localiza con la tos y respiración profunda. El dolor es especialmente severo los tres primeros días pero puede persistir por más de 4 semanas.

  Síntomas como la dificultad respiratoria o

hipoxemia son debidos a lesiones asociadas y la presencia de fiebre nos sugiere complicaciones como atelectasias o Neumonía.

Con la palpación se identifica la zona dolorosa y en algunas circunstancias se encuentra crepitación signo de tecla en la costilla afectada

TORAX INESTABLE

Son generalmente pacientes con trauma torácicos severos, frecuentemente politraumatizados y quejándose de dolor local intenso. El movimiento paradójico del fragmento fracturado puede inicialmente no ser muy aparente por el espasmo muscular que trata de evitar el dolor de la fractura, pero una vez el dolor se ha controlado, el músculo se relaja y puede verse.

La disnea, taquipnea, taquicardia y cianosis son comunes dependiendo de la gravedad del compromiso funcional respiratorio. Movimiento paradójico del

pulmón Dolor que produce

inmovilización torácica Hipoventilación, atelectasias,

retención de secreciones.

FRACTURA DEL ESTERNON Y LA ESCAPULA Son muy raras y están

asociadas a trauma de alta cinética. Su manejo es muy sencillo , con control del dolor e inmovilización.

Se manifiesta con dolor localizado y limitante

Deformidad Laceración del pulmón,

hígado o del bazo.

LESIONES DE LA CAVIDAD PLEURAL

NEUMOTORAX La severidad del cuadro dependerá

básicamente del colapso pulmonar causado por la presencia de aire en el espacio pleural.

Pacientes con Neumotórax pequeños son generalmente asintomáticos, y solo los Rayos X nos mostrarán su presencia

Neumotorax moderados o mayores causarán dificultad respiratoria como síntoma más común dolor, malestar y cianosis en los más complicados.

Al examen físico encontraremos una disminución de la ventilación principalmente en la parte superior del hemitorax o total si hay colapso pulmonar. Dolor y malestar general

DisneaCianosisAusencia de ruidos agregadosAumento de resonanciaDisminución de PaO2 y PaCO2

aumento del SHUNT y DaAO2

NEUMOTORAX A TENSION

El cuadro clásico de desviación traqueal y de los ruidos cardíacos, dificultad respiratoria, hipoventilación unilateral e ingurgitación yugular no se encuentra en todos los pacientes. Al mismo tiempo la hipotensión hace difícil el diagnóstico diferencial con taponamiento cardíaco o Hemotorax masivo.

Causa colapso total del pulmón y desplazamiento del mediastino con angulacion de las cavas y disminución del retorno venoso todo esto se manifiesta en inestabilidad hemodinámica que pone en grave peligro la vida del paciente

Establecido el neumotorax el paciente presenta ausencia de ruidos respiratorios e hiperresonancia en el hemitorax afectado y distensión de las venas del cuello con desplazamiento de la tráquea

HEMOTORAX

hipoventilación principalmente basal e hipovolemia

El paciente se puede presentar con inestabilidad hemodinamica y ausencia de ventilación en un hemitorax

LESIONES TRAUMÁTICAS SOBRE EL PARENQUIMA PULMONAR

CONTUSION PULMONAR La dificultad respiratoria

dependerá de la severidad de la Contusión y las lesiones asociadas, frecuentemente Hemo o Neumotorax. Es común la hemoptisis causada por la inundación de grupos alveolares con sangre.

El paciente Presenta disnea, cianosis y hemoptisis

En el examen físico se pueden escuchar estertores o ausencia de ruidos respiratorios

Daño de la microvasculatura, con extravasación intersticial y llenado alveolar y Dificultad respiratoria.

HEMATOMA PULMONAR

Radiológicamente puede ser difícil de diferenciar de una Contusión pulmonar, pero el hematoma es de aparición inmediata después del trauma y más localizado su compromiso

LESIONES EN EL ÁRBOL TRAQUEO BRONQUIAL

Desgarro o ruptura de VAEscape aéreoNeumotóraxNeumomediastinoEnfisema subcutáneoAtelectasias compresivas

Signo de pulmón caído. Neumomediastino. Hay colapso completo del pulmón izquierdo. Se confirmó una fractura del bronquio fuerte izquierdo.

TRAUMA TORACICO

El cuadro clásico de la Triada de Beck (Hipotensión, ruidos cardíacos alejados e ingurgitación yugular) solo se presenta en menos del 40%. Es frecuente la elevación de la PVC.

  La zona sospechosa es la localizada en tórax

anterior entre los pezones y entre la horquilla esternal y el reborde costal.

  De acuerdo al estado, los pacientes sospechosos de

tener una herida cardiaca se clasifican en 5 grupos: 

1. Paciente sin signos de vida.

2. Paciente Críticamente inestable.

3. Paciente con Taponamiento Cardíaco.

4. Paciente con Lesión Toracoabdominal.

5. Paciente con Presentación Benigna.

1. Paciente sin Signos de Vida: El paciente que llega en este estado no amerita tratamiento,

pero si ha llegado con algún signo que luego perdió, se debe intentar intubación y Toracotomia en el servicio de Emergencias.

2. Paciente críticamente inestable: Intubación inmediata y enérgico manejo de líquido IV (5-7 lts/h).

Con esto se logra mejorar la gran mayoría (85%) de los pacientes de manera de poder llevarlos a Toracotomia al quirófano.

  3. Paciente con Taponamiento: Se debe descartar Neumotorax a Tensión. Se hace el Dx. por

clínica y como máximo con Rayos X de Tórax para no perder tiempo valioso, e inmediatamente cirugía.

 

4. Paciente con lesión Toracoabdominal: El Dx. de taponamiento puede enmascararse con un cuadro

de trauma abdominal (10% de los pacientes de herida corazón requieren también Laparotomía). De acuerdo a la severidad de cada trauma se define cual se interviene primero o se utilizan 2 equipos quirúrgicos.

  5. Paciente con Presentación Benigna: El paciente tiene una herida sospechosa pero no síntomas

o signos. Frecuentemente los Rayos X de tórax son normales. El objetivo de lograr un Dx. es el evitar la formación futura de una pericarditis constrictiva o el deterioro sintomático que puede ocurrir como consecuencia de la herida varios días después del trauma

TRAUMA CARDIACO CONTUSO:

La ruptura cardíaca se manifiesta con Shock hemorrágico o con taponamiento dependiendo de que este o no lesionado el pericardio. Puede acompañarse de lesiones en válvulas o en tabiques.

TRAUMA CARDIACO

Perdida masiva de sangre: Colapso cardiopulmonar

agudo Paro cardiorespiratorio Choque hipovolemico Taponamiento cardiaco

Ruptura esofágica Disfonía – disnea

LESIONES DEL MEDIASTINO

Lesión de grandes vasos Ruptura de arteria carótida pulmonar Ruptura de venas pulmonares Perdida masiva de sangre

Choque hipovolemico Taponamiento cardiaco

BIBLIOGRAFÍA

CAMILO OSORIO BARKER, Trauma de torax Dr. Pablo Cantú Dedes, trauma de torax

www.nlm.nih.gov/medlineplus

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