CANCER DE OVARIO

Jesús Miguel Humpiri ParedesInterno de Medicina

Servicio de Gineco-ObstetriciaHOSPITAL ESSALUD III JULIACA

BACKGROUND

• 5ª causa de muerte en mujeres• Edad mediana: 60 años• Mas frecuente en raza blanca• Misma etapa y sobrevida.• Mejoría en la

sobrevida:1977:36%;2002:45%• POBRE PRONÓSTICO: EL

DIAGNÓSTICO TEMPRANO ES MERA CASUALIDAD

DISTRIBUCIÓN POR EDAD

Antes de 40 años: riesgo 1/10 de malignización de masas ováricas.

Después de 40 años; riesgo 1/3.

Menos del 1% antes de 20 años.

Riesgo de malignización en posmenopáusicas 30% y 7% premenopáusicas.

Características clínicas

CLASIFICACIÓN

75-80% serosos. 10% mucinosos. 10% endometrioides Células claras, Tumor de Brenner,

indiferenciados (menos 1%).

ETIOLOGÍA

Teoría de ruptura y reparación repetitivas durante la vida reproductiva (menarquia, menopausia, nuliparidad).

Sobrepeso en infancia y adolescencia (RR 1.56).

Nuliparidad RR (2.42).

Infertilidad durante 5 años o más (RR 2.7).

CANCER EPITELIAL DE OVARIO

FACTORES DE RIESGO

AUMENTAN:- edad sobre 40 años (mitad de casos > de 60años)- ovulacion reiterada sin hijos, pocos hijos- uso inductores de ovulacion- obesidad - consumo de grasas- absbestos (talco via ascendente)- herencia 10%.(BRCA1-2, Sind. Lynch)

DISMINUYEN:- embarazos (multiparidad)- uso de ACO

DETECCIÓN

75% se detectan en estadíos III y IV.

Valores de marcadores tumorales y de ecografía para detectar Ca ovárico no se establece aún.

Eco sola: 10-15 laparotomías por cada Ca detectado (VPP menor de 10%).

CA 125 detecta 50% de estadíos I y 60% de estadíos II (S 57.4% a 2 años).

Por altos falsos positivos NO recomendable en tamizaje de Ca ovárico.

SÍNTOMAS

Vagos e inespecíficos.- Irregularidades menstruales (tempranas).- Polaquiuria o estreñimiento (compresión).- Distensión abdominal, dolor abdominal bajo,

dispareunia.

Avanzados relacionados con ascitis, metástasis epiploicas o intestinales.

- Distensión, estreñimiento, flatulencias, náusea, anorexia, saciedad temprana.

- Hemorragias vaginales (posmenopáusicas).

SIGNOS

Masa pélvica palpable.

+ fija, irregular, sólida (sugestiva).

+ masa abdomen superior o ascitis. (muy sugestiva).

Abdomen agudo raro (torsión).

Reconocimientode signos y síntomas

La recomendación es realizar pruebas para descartar un cáncer de ovario en los siguientes escenarios

Reconocimientode signos y síntomas

• Si una mujer (sobre todo, si tiene 50 años o más), refiere alguno de los siguientes síntomas de forma frecuente o persistente, sobre todo si aparecen más de 12 veces al mes:– Distensión abdominal persistente.– Sensación de plenitud precoz y/o pérdida de apetito.– Dolor abdominal o pélvico.– Aumento de la frecuencia y/o urgencia miccional.

Reconocimientode signos y síntomas

• En cualquier mujer de 50 años o mayor que haya experimentado síntomas en los últimos 12 meses que sugieran un síndrome de colon irritable, ya que ese síndrome raramente se presenta por primera vez en mujeres de esta edad.

Pruebas a realizar

• Determinación del ca125 sérico en mujeres con síntomas que sugieran cáncer de ovario (Médico de Atención Primaria).

• Si el ca125 en suero es > 35 Ui/ml, solicitar una ecografía abdómino-pélvica (Médico de Atención Primaria).

Pruebas a realizar

• Si el ca 125 es normal (0-< 35 Ul/ml), o está elevado pero con una ecografía normal:– Estudiar otras posibles causas clínicas de los

síntomas.– Si no existen aparentemente otras causas

clínicas, avisar a la mujer que debe volver a su Médico de Atención Primaria si los síntomas se hacen más frecuentes o si son persistentes.

HALLAZGOS ECOGRÁFICOS• Ascitis• Lesiones tabicadas• Papilas y excrecencias en la cápsula del

quiste• Engrosamiento de la cápsula del tumor• Ecogenicidad mixta con alto porcentaje de

zonas sólidas• Neoformacion de vasos sanguíneos en el

doppler

ANTÍGENO CA-125• Apoya el diagnóstico de Ca en quistes ováricos• Elevado en el 80% de EC avanzadas.• Disminución después de 3 ciclos de QT.- RCC• Predice recurrencia en el seguimiento • Su negatividad no descarta Ca.• Cirrosis, peritonitis, pancreatitis, endometriosis,

miomatosis, EPI, quistes ováricos benignos• No se recomienda en screening

Causas de un CA125 Elevado• Condiciones Malignas

Canceres ginecologicos- Cancer de Ovario epitelial- Algunos tumores de celulas germinales- Algunos tumores del estroma- Cancer de trompa de Falopio - Cancer endometrial - Cancer endocervical

Canceres no ginecologicos- Cancer pancreatico- Cancer de pulmon- Cancer de mama- Cancer de colon

• Condiciones Benignas

Condiciones ginecologicas- Endometriosis- Adenomiosis- Leiomyomata uteri- Embarazo ectopico- Embarazo normal - Enfermedad inflamatoria pelvica- Menstruacion

Condiciones no ginecologicas- Pancreatitis- Cholecistitis- Cirrosis- Congestion hepatica pasiva- Peritonitis- Tuberculosis peritoneal- Sarcoidosis peritoneal- Laparotomia Reciente

Índice de malignidad

• La ecografía se puntúa con 1 punto por cada uno de los siguientes hallazgos: quistes multiloculares, áreas sólidas, metástasis, ascitis, lesiones ováricas bilaterales. U = 0 para una puntuación de 0; U = 1 para una puntación de 1; U = 3 para una puntuación de 2-5.

• El estado menopáusico se puntúa en 1 = premenopáusica y 3 = postmenopáusica. La clasificación de postmenopáusica es una mujer que no ha tenido la menstruación durante más de 1 año o una mujer mayor de 50 años que ha tenido una histerectomía.

• El CA125 sérico se mide en UI/ml.• Referir a un centro especializado a toda paciente

con RMI > 250

RMI I = U x M x CA125

DIAGNÓSTICO

Necesita Cx siempre.

Eco TV: masa compleja, bordes irregulares, múltiples patrones ecogénicos, tabiques irregulares, bilateralidad, liquido libre.

Tamaño mayor 8-10 cm, (+ riesgo de malignidad).

Premenopáusicas: masa simple menor a 8 – 10 cm (observación 2 meses).

DIAGNÓSTICO

Aumento de tamaño y complejidad = Cx.

Posmenopáusicas con masas uniloculares 8 – 10 cm + CA 125 normal = expectante.

Cx: premenopáusicas con masa sólidas, irregulares y fijas; posmenopáusicas con masas complejas de cualquier tamaño. (IRM 42 veces +).

DIAGNÓSTICO

PreQx: - Rx tórax.- TAC , RNM NO tienen validez con masa definida.

- TAC, RNM con ascitis y sin masa anexial (hígado, páncreas).

- Eco hepática, gammagrafía ósea e imágenes cerebrales sólo si sospecha de metástasis.

Diagnóstico anátomo-patólogo

• En caso de administrar quimioterapia a una mujer con sospecha de cáncer de ovario, primero se debe confirmar histológicamente el diagnóstico. Si no es posible la confirmación histológica, se debe confirmar por citología.

PATRONES DE DISEMINACIÓN

4 vías.

DISEMINACIÓN DIRECTA:- Invasión de cápsula tumoral y de órganos adyacentes.

TRANSCELÓMICO:- Diseminación de cél. tumorales por mov. de líquido

peritoneal y respiración (manecillas de reloj).

PATRONES DE DISEMINACIÓN

LINFÁTICO:- Frecuente.- Linfáticos del diafragma y retro-peritoneales hacia los

supraclaviculares.- 18% estadío I.- 20% estadío II.- 42% estadío III.- 67% estadío IV.

PATRONES DE DISEMINACIÓN

HEMATÓGENA:- Infrecuente en el momento del Dx (2-3%).- Derrame pleural derecho (+ fcte.)- Pulmonar 7.1%.- Nódulos subcutáneos 3.5%.- Derrame pericárdico maligno 2.4%.- SNC 2%.- Hueso 1.6%.

ESTADIFICACIÓN

Todo líquido libre debe estudiarse (si no hay, hacer lavados).

Citología de cúpulas diafragmáticas.

Exploración sistemática de órganos intra-abdominales.

Bx de áreas sospechosas o adherencias en superficie peritoneal.

ESTADIFICACIÓN

Omentectomía infracólica.

Explorar retroperitoneo y evaluar cadenas ganglionares.

Exploración de área paraaórtica.

Tratamiento: estadío I

• No incluir la resección en bloque de los ganglios de las paredes pélvicas hasta las venas renales (linfadenectomía retroperitoneal sistemática) como parte del tratamiento quirúrgico estándar en las mujeres con sospecha de cáncer de ovario confinado a ovarios (es decir, que parezcan tener un estadio I).

• No administrar quimioterapia adyuvante a mujeres con una cirugía óptima y con un estadio I de bajo riesgo (grado 1 o 2, estadios Ia o Ib). Las pacientes con cáncer de ovario en estadio I de alto riesgo (grado 3 o estadio Ic) deben ser tratadas con quimioterapia adyuvante

Tratamiento: estadíos II-IV

• Administrar quimioterapia y si se realiza cirugía, antes o después de la quimioterapia, el objetivo debe ser la resección completa de toda la enfermedad macroscópica.

FACTORES PRONÓSTICOS

CA DE OVARIO HEREDITARIO• 5-10% son hereditarios

– CA DE OVARIO SOLO.-AHF 1er. grado– CA DE MAMA OVARIO.-BRCA1 (17q21);2(13q12).

Adenocarcinomas;48 años promedio; Oforectomía profiláctica a los 35 años; Profilaxis con anticonceptivos (reduce 60%)

– SD. CA COLORECTAL HEREDITARIO NO POLIPOSICO (SD DE LYNCH).-Autosómico dominante;alteración :Gen MMR;45 (reparador); asociado: endometrio, colorectal, urológicos, biliar, cutáneos y SNC.