PRESENTASI KASUS POLIKLINIK TB MILIER PADA ANAK

PRESENTASI KASUS POLIKLINIKTB MILIER PADA ANAK

Oleh : SalwaNIM: 10910300043Pembimbing: dr. Purnama Fitri, SpAKasus Identitas pasien No rekam medis: 01285935Nama: An. ILTTL: Jakarta, 28 juli 2012Usia: 2 tahun 1 bulanJenis Kelamin: laki-lakiAgama: protestanAlamat: RT 07 RW 13 kelurahan Tanjung Barat Jagakarsa Jakarta SelatanPembayaran: Tunai

Keluhan utamaDemam yang hilang timbul sejak 1 tahun SMRS(kunjungan pertama 7 maret 2014)Alloanamnesis dengan ayah pasien di poliklinik pada tanggal 21 agustus 2014Riwayat Penyakit Sekarang1 tahun yll Demam hilang timbul , demam tidak terlal tinggi, sudah berobat kemana saja tetap ada demam, menggigil (-), kejang (-)6 bln yllbatuk(+) tidak berdahak, batuk darah (-), sesak napas (-), tidak ada mengi, nyeri tenggorokan (-)1 bln yllBB turun 3-4kg, nafsu makan menurun, keringat malam (+), riw.kejang (-), mual (-), muntah (-), diare (-) Berobat ke poli anak7-3-14Saat berobat diberikan 4 jenis obat yang harus dihabiskan selama 2 minggu dan kontrol kembali20-3-14Keluhan membaikJuli 2014-masuk IGD fatmawati karena sesak napas sejak 10hari SMRS, tidak ada mengi, bengkak (-)-demam (+) 7 hari, demam tinggi (-), batuk (+), kejang (-), pingsan (-) drawat 1 minggu Agustus 2014-sudah berobat 5 bulan, nafsu makan membaik, BB naik, batuk (-), demam (-), keringat malam (-)Riwayat penyakit keluarga Ayah pasien pernah dikatakan TB paru 1 tahun yang lalu dan mendapatkan pengobatan rutin, putus obat sekitar 1 bulan yang lalu. Ibu pasien belum pernah periksa, riwayat HIV pada orangtua tidak diketahui.Riwayat Kehamilan dan PersalinanIbu pasien hamil selama 38 minggu, rutin kontrol ke bidan. Riwayat mual dan muntah (-), nafsu makan baik (-).Riwayat perdarahan (-),riwayat infeksi selama hamil (-)Os lahir dibidan dengan persalinan normal, BL 3400gram, PB 49cm, os langsung menangis,

Riwayat imunisasiOs mendapatkan semua imunisasinya lengkap dari puskesmas jagakarsa. BCG 1x, DPT 4x, polio 4x, campak 1x, hep B 1x.

Ayah pasien buruh tidak tetap dengan penghasilan sekitar Rp.500.000-750.000,-/bulan tergantung adanya panggilan kerja.ibu pasien IRT

RIWAYAT SOSIAL Riwayat nutrisiPasien mendapat ASI selama 6 bulan dan mendapat makanan pendamping ASI saat usia 6 bulan, yaitu sereal. Sekarang pasien makan sebanyak 3 porsi dalam sehari.

Riwayat perkembangan Duduk 6 bulanBerjalan sendiri 12 bulanBicara (satu kata) 11 bulan

RIWAYAT SOSIAL Pasien tinggal bersama kedua orang tuanya, kakak dan tante. Menurut ibu pasien ventilasi dirumah kurang, jendela rumah jarang dibuka sehingga sinar matahari kurang menyinari semua ruangan. Pasien tinggal dilingkungan yang padat penduduk. os tinggal didaerah yang banyak terkena TB paru, ada yang sudah dinyatakan sembuh dan banyak pula yang dinyatakan belum sembuh.

Pemeriksaan FisisKeadaan umum: Tampak sakit ringanKesadaran: compos mentisTanda vitalTD: 90/60mmHgHR: 110 kali/menitRR: 24 kali/menitSuhu axila: 36,9 celcius

Status GiziBB : 10,5 kgTB: 75 cmUsia: 2 tahun 1 bulan BB/U: -2 < z score < -1 (underweight)TB/U: -3 < z score (severity stunted)BB/TB : -1 < z score < 0 (baik)HA : 10,5 bulanRDA :98 x9,8 : 960kkalKesan gizi baik perawakan pendek

HA : TB /U lihat TB os sesuai untuk umur berapaRDA : HAxBBI BBI : lihat BB/TB13

Pemeriksaan FisisDilakukan di poliklinik pada tanggal 21 agustus 2014Kepala : deformitas (-), normocephalMata : konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-)Hidung : sekret (-), NCH (-)Mulut : sianosis (-), mukosa bibir dan mulut lembabTelinga : sekret (-)Leher : teraba multiple limfadenopati di preaurikula dx diameter 2mm, mobile, nyeri tekan (-)DadaParu : simetris, tidak terdapat retraksi interkostal dan substernal, suara nafas vesikuler melemah, terdapat ronkhi +/+, tidak ada wheezingJantung : bunyi jantung S1S2 normal, tidak ada murmur dan gallopAbdomen : hepar 1/3-1/3, lien tidak teraba, BU (+) normalEkstremitas : akral hangat, tidak edema, tidak sianosis, capillary refill time < 3 detikTRM : (-)PemeriksaanNilai normal24 agustus 14Hemoglobin10,8 15,613,1Hematokrit35-43 %38Leukosit6-176600Trombosit217-497184.000Eritrosit3,60-5,204,61LED0-10-VER73-101fl78,4HER23-31 pg28,4KHER28-32 g/dL36,3RDW11,5-14,5%15,9GDS30-60103Natrium135-147137Kalium3,00-5,004,61Klorida95-108 mmol/l100Hasil lab :

21 agustus 2014- Trombositopenia

PemeriksaanNilai normal07 maret 201416 mei 201417 mei 2014HematologiHemoglobin10,8 15,6 g/dL108,310,4Hematokrit35-43 %392633Leukosit6-17 ribu/uL22.50016.00017.800Trombosit217-497 ribu/uL365.000360.000239.000Eritrosit3,60-5,20 juta/uL6,285,545,95LED0-103.0--VER73-101fl61,647.055.0HER23-31 pg15,915.017,9KHER28-32 g/dL25,932.032,5RDW11,5-14,5%22,923.830.5Hitung JenisBasofil0--Eosinofil-0--Netrofil50-70%77--Limfosit20-40%15--Monosit2-8%5--20Fungsi HatiNilai normal07 maret 201416 mei 201417 mei 2014SGOT0-34514652SGPT0-40131726Protein total6-8 g/dl5,40--Albumin3,4-4,3 g/dl2,70--Globulin2,5-3 g/dl2,70--Fungsi GinjalUreum darah20-40 mg/dl26-47Creatinin darah0,6-1,5 mg/dl1,2-0,8Nilai normal07 maret 201416 mei 201417 mei 2014GDS30-60 mg/dL378772ElektrolitNatrium135-147 mmol/l138130132Kalium3,00-5,00 mmol/l4,082,763,45Klorida95-108 mmol/l1019995AGDPH7,370-7,440-7,456-PCO235,0-45,0-27,9-PO283-108-84,6-BP--750-HCO321-28-19,2-O2 Saturasi95-99-97%-BE-2,5 2,5--3,1-Total CO219-24-20,1-Pemeriksaan foto rontgen7 maret 2014Sinus diafragma normalTampak infiltrat dan berawan luas dilapangan paru kanan dan kiriFoto lateralCorakan bronkovaskular kasar, tampak bercak baercak infiltrate noduler kasar di lapangan paru, diafragma dan sinus baikKesan TB paru dupleks dd HIV dengan TB

Resume An. IL 2 th 1 bulan, berobat ke poli anak, untuk kontrol. Kunjungan pertama 7 maret 2014, demam sejak 1 tahun, demam tidak terlalu tinggi, demam hilang timbul, batuk (+) sejak 6 bulan, tidak berdahak, nafsu makan , BB , keringat malam (+) sejak 6 bulan, pernah masuk IGD karena sesak napas memberat sejak 10 hari, riw. Ayah TB paru 1 tahun yang lalu, putus obat 1 bulan yll, tinggal didaerah yang banyak terkena TB baik sudah pengobatan maupun tidak. Saat ini sudah berobat 5 bulan, BB naik, nafsu makan membaik, batuk (-), demam (-), keringat malam (-), datang untuk kontrolResume PF : Status gizi: gizi baik dengan perawakan pendekLeher: Limfadenopati multipel di preaurikula dextra (diameter 2mm, mobile, nyeri tekan (-)Paru : Suara nafas vesikuler melemah, Rhonki +/+, wheezing -/-Abdomen: hepatomegali 1/3-1/3Resume PP Lab : 7 maret 2014 (kunjungan pertama) anemia MH, leukositosis, hipoalbumin21 agustus 2014 trombositopenia

Pemeriksaan foto rontgen 7 maret 2014 : TB paru dupleks dd TB pada HIVDiagnosis Diagnosis kerjaTB milier on OAT 5 bulanTata laksana TB milier Non medikamentosa Edukasi kepatuhan berobat, evaluasi pengobatanEdukasi kepada keluarga untuk menjaga kebersihan rumah dan lingkungan serta kecukupan masuknya sinar matahari ke dalam rumahDiet MB TKTP 960.8kkal

MedikamentosaKDT 1X2 TabCurcuma 1x1 tabPrognosis Ad vitam: dubia ad bonamAd sanationam: dubia ad MalamAd functionam: dubia ad bonamFollow up8 maret 201420 maret 2014SDemam (-), batuk (+), nafsu makan masih menurun, BB turun, keringat malam (+), mual (-), muntah (-), kuning (-)BB tidak naik, demam (-), sesak napas (-), ayah pasien batuk darah (+), ayah riw OAT lepas obat 1 bulan yang lalu, mual (-), muntah (-), kuning (-)Onadi: 120x/mntFP: 26x/mntBB: 8,3kgPB: 76cm Mata: kojungtiva pucat +/+, sklera ikterik -/-Hidung: napas cuping hidung (-), sekret -/-Telinga: sekret -/-Mulut: mukosa lembab (+), sianosis (-), geographic tongue (+)Leher: KGB teraba membesar multipel diameter 3mmThorax: retraksi (-)Pulmo: vesikuler +/+, rhonki kasar +/+, wheezing -/-Cor: bunyi jantung 1 dan 2 reguler, murmur (-), gallop (-)Abdomen: datar, supel, hepar dan lien tidak teraba membesar, bising usus (+) normalEkstremitas: akral hangat ++/++, edema --/--, CRT