Post on 02-Jun-2018
8/10/2019 Presentasi Kasus 2 HUSEIN
1/32
Oleh :
MOCHAMAD ZULFAR AUFIN
1102009174
Kepaniteraan Ilmu Kedokteran Jiwa
RSUD ARJAWINANGUN
Presentasi Kasus 2
Skizofrenia Hebefrenik
8/10/2019 Presentasi Kasus 2 HUSEIN
2/32
Identitas Pasien
Nama : Ny. IJenis Kelamin : Perempuan
TTL : 26 Tahun
Agama : Islam
Bangsa/Suku : Jawa
Status Pernikahan : Menikah
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Tidak BekerjaAlamat : gegesik
Tanggal Masuk RS :
8/10/2019 Presentasi Kasus 2 HUSEIN
3/32
Keluhan
Alloanamnesis : sukamenyendiri
Autoanamnesis : sering
mendengar suara bisikan
Keluhan Utama
Alloanamnesis : sering
melamun dan berbicara sendiri Autoanamnesis : kepala pusing
Keluhan tambahan
8/10/2019 Presentasi Kasus 2 HUSEIN
4/32
RIWAYAT PENYAKIT
SEKARANG
8/10/2019 Presentasi Kasus 2 HUSEIN
5/32
Wawancara Pskiatrik (Alloanamnesa)
Sumber : Ny. S
Hubungan : Ibu Kandung
Kualitas kepercayaan : Dapat dipercaya
8/10/2019 Presentasi Kasus 2 HUSEIN
6/32
No Pertanyaan Pasien1. Assalamualaikum Walaikumsalam
2. Ibu, perkenalkan nama saya zulfar.
Saya dokter muda yang ditugaskan
disini. Nama ibu siapa?
Nama saya S, saya ibu kandungnya
I
3. Sebelum kesini I sudah sarapan bu? Sudah, tadi sarapan bubur dok
4. Ibu I, kegiatan sehari-harinya apa bu? Dirumah aja dok ,
5. Sebelumnya kerja apa bu? Ibu Rumah Tangga dok
6. ohbegitu,Ibu I masih bisa mengerjakan
urusan rumah ?
Sudah ga bisa dok, susah disuruh
suruhnya
7. Memangnya keluhan Ibu I apa bu? Gini dok ,dia itu sekarang maunya
sendirian terus, suka ngelamun
kadang-kadang juga suka bicara
sendiri.
8. Hal ini sering dialami Ibu I? Belum pernah dok, baru sekitar 4
bulan belakangan ini
8/10/2019 Presentasi Kasus 2 HUSEIN
7/32
No Pertanyaan Pasien
9 sudah pernah berobat sebelumnya bu? belum dok
Ada perubahan gak bu setelah ke
alternatif?
Gak ada
10. ada masalah bu sebelumnya dengan ibu
I?
Gak ada apa-apa dok. Saya juga
bingung, dia habis ditinggal suaminya
jadi seperti ini, anaknya dibawa
suaminya ke jogja
11. Suaminya ada kabar bu skrng? ga ada dok, ga mau urusan
suaminya
12. Kalau bicaranya nyambung gak bu? Gak dok, gak nyambung. Ditanya
apa,jawabnya apa
13. Ibu I sekarang ini tidurnya bagaimana
bu?
Iya sulit kalo tidur jam 12 trus
kadang juga suka kebangun.
14. Kalau makan minum bisa sendiri bu? kadang-kadang masih harus disuruh
dok tapi makan nya sendiri dok.
15. Lalu apakah Ibu I sering berbicara
sendri bu?
Pernah dok pernah. Tapi pas ditanya
ngomong sama siapa dia diam saja.
16. Kalau bercerita mendengar suara-suara
ada gak bu?
Ya kadang-kadang itu juga dia gak
mau cerita. (Cuma diam saja)
8/10/2019 Presentasi Kasus 2 HUSEIN
8/32
No Pertanyaan Pasien
20. Ibu Isering ngobrol berinteraksi dengan
keluarga atau tetangga gak bu?
Jarang dok. Katanya males lebih
suka sendiri
21. Kalau sebelum seperti ini sering interaksi gasama orang sekitar?
Yaa biasa aja, ga ada yang aneh dok, suka
belanja keluar, beli makan
22. Ibu I lahirnya gimana bu? Yaa di rumah ditolong bidan desa, lahirnyamah normal aja. Ga ada yang aneh-aneh.
23. Kalau di rumah, ibu I suka ngamuk-ngamukatau marah-marah ga bu?
ga pernah kalau ngamuk-ngamuk dok
24. Ada riwayat darah tinggi, kencing manis atauterbentur di kepala ga bu?
Ga ada dok.
25 Kalau untuk makan, mandi nya gimana
bu? Harus disuruh?
kadang-kadang sih harus disuruh tapi
dia mau mandinya
26. Pernah make obat obatan ga bu? Ga dok ga pernah sama sekali
27 Baik, makasih pak atas info nya. sama sama dok
8/10/2019 Presentasi Kasus 2 HUSEIN
9/32
Wawancara Pskiatrik (Autoanamnesa)
No Pertanyaan Pasien
1. Assalamualaikum Walaikumsalam
2. Perkenalkan bu nama saya reza. Namaibu siapa?
Nama saya I (pandangan matakosong, menatap lurus ke depan,
menyeringai)
3. Ibu. Kesini sama siapa ? Sama Ibu [orientasi orang :baik]
4. Ibu sekarang umurnya berapa? 26tahun dok
5. Ibu kerjaannya apa? Udah keluar dari kerjaan dok, dulu
saya kerja ditanggerang jadi buruh.
Di sunter saya jadi pembantu
majikan saya jahat..namanya
jennisesaya dipasung
disana..mereka manggil polisi
[loggorhea, inkoheren]
6. Ibu sudah menikah belum? suami saya jahatpria idaman itu
yang mampu melindungi istrinya
(dengan raut muka tersenyum)
[Irrelevant] , [ grimmace]. [tangensial]
7. Bisakan ibu jelaskan kegiatan ibu 1 Saya di rumah aja [memoryjangka
8/10/2019 Presentasi Kasus 2 HUSEIN
10/32
No Pertanyaan Pasien
12. ibu tau ini ada dimana? Di rumah sakit, ada bu dokter pak dokter,
dokter itu kerjanya ngobatin orang.
Dokter orang dermawan [orientasi tempat
: baik]
13. Tepatnya dibagian apa ? Di depan [irrelevant]14. Ibu kenapa kesini? gak tau (terdiam dan meringis)
15. Memangnya ibu sakit apa? Tau gak ibu? saya ga sakiit itu ibu saya bawa saya
esini sini. [tilikan 1 : buruk]
16. Ibu merasa jiwanya terganggu gak? dibilang saya ga sakit.. Jaga hatii jangan
di nodai,, orang yang menjaga hatinya
dilindunig Allah (dengan pandangan
kosong, mulut sedikit terbuka dan
meringis) [irrelevant]
17. ibu tau hari ini hari apa dan tangga serta
tahun berapa?
18. bu tau hari ini hari apa dan tanggal serta
tahun berapa?
hari jumat tanggal 27.. Tahun 34 masehi
(diam dan bingung) [hambatan, orientasi
waktu :buruk]
19. kok diam bu kenapa? dokter kok nanya nanya teruss.mau tau
urusan orang banget, saya aja ga pengen
tahu urusan dokter
20. ibu bisa gak menjelaskan kepada sayaperasaan ibu saat ini?
Biasa aja dok ..(sambilmenyengir,ekspresi biasa saja) [mood
8/10/2019 Presentasi Kasus 2 HUSEIN
11/32
No Pertanyaan Pasien
22. kenapa nyengir bu? gapapa{dengan ttatapan
berbinar,} dokter mau jadi majikan
saya. Saya mau jadi pembantu dokter
23. Ibu I, Pernah denger suara suara bisikan
yang tidak dapat didengar orang lain
tidak?
Ada yang ngajak saya ngobrol, dia
mencintai saya banget,, saya kan ga
cinta dipaksa paksa [halusinasi
auditorik] [waham referensi]
24. Apakah suara tersebut berasal dari diri
ibu atau dari luar?
dari luar di telinga berisik dibisikin
[halusinasi auditorik]
25. Apa yang mas dengar seperti nada-nada
tertentu atau seperti apa?
kayak ada orang ngomong
26. Pernah gak mas melihat bayangan yanggak bisa dilihat orang lain?
Ga ada dok ga ada..
8/10/2019 Presentasi Kasus 2 HUSEIN
12/32
No Pertanyaan Pasien
31. Ibu I pernah tiba-tiba seperti mencium
bau sesuatu ga?
parfum dokter wangiii. Mau
dong apa merknya merk yang bagus
itu merk yang mahal[dengan
menyengir] [inkoheren] [tangensial]
32. Ibu I suka ngobrol ga saama tetangga? gaa. Saya suka mengaji.. Bisa
bahasa arab. Dulu saya kerja di
kuwait [inkoheren]
di kuwait saya ketemu sama yang
namanya suprapto.. Dia baik sekali
sama saya namanya lelaki baik itu
lelaki idaman. Dokter tasnya
bagus.. Buat saya ya.. Ya dokternya
[flight of idea, inkoheren, pressure of
speech]
33 Dirumah Ibu suka marah-marah gak? gaa
34 Ibu, presiden yang sekarang namanya siapa? presiden sekrang sby.. Tetapi bapak
jokowi itu orang nya dermawan baik
sekali..
35 Kalau 1+2 berapa? 3 dong dok [pengetahuan baik]
8/10/2019 Presentasi Kasus 2 HUSEIN
13/32
No Pertanyaan Pasien
41. Ibu tahu perbedaan melon dengan jeruk? sama sama buah dok
42 Coba bu berhitung 1-10 terus
dibalik.. Bisa?
12..3.4.5.6.7.8.9.10 tennine
eight seven six five four three twoone.. [berfikir abstrak baik]
43 Ibu I Klo tau tau ada kebakaran? Ibu
ngapain?
saya larim karena kebakaran itu
berbahaya.. Pasti saya
larii,,,karena api itu berbahaya.. [
judgment baik]
44 Ibu I, pernah merasa diikutin atau dikejar-kejarga? Atau pernah ga bawaannya curiga aja sama
orang. Seperti takut dijahatin?
Gak pernah[waham kejar (-) dan
waham curiga (-)]
45 ibu mandi sama makannya gimana? Bisasendiri atau harus disuruh?
Sendiri bisa.
46 Sudah dulu ya bu ngobrol kita hari ini. Terimakasih untuk waktunya.
Yaa.
8/10/2019 Presentasi Kasus 2 HUSEIN
14/32
Riwayat Penyakit Sekarang
Onset : 4 bulan
Faktor presipitasi : Tidak diketahui
Faktor stressor : Tidak diketahui
8/10/2019 Presentasi Kasus 2 HUSEIN
15/32
Riwayat Pribadi
Prenatal & perinatal: Pasien lahir aterm ditolongoleh bidan
Masa kanak 0-3 th: Pasien diurus oleh ibu nya.Perkembangan tumbuh kembang pasien dirasa
normal, tidak ada kelainan apapun.Masa kanak 3-11 th: Pasien memiliki beberapateman di sekolah.
Masa pubertas-remaja: Pasien bersekolah hinggaSMA. Hubungan dengan guru & teman sekolah
baik
8/10/2019 Presentasi Kasus 2 HUSEIN
16/32
Dewasa
Riwayat pekerjaan : Ibu rumah tangga
Riwayat pernikahan : Menikah
Riwayat militer : Tidak pernah
Riwayat pendidikan : SMA
Riwayat religius : Jarang ibadah shalat 5 waktu
Riwayat sosial : Sosialisasi baik
Situasi kehidupan saat ini : Tinggal bersama orang tua
Riwayat keterlibatan masalah hukum: tidak pernah
Riwayat seksual : Tidak diketahuiFantasi & Impian : tidak tahu
Filosofi/prinsip/norma-norma : pasien tidak tahu
8/10/2019 Presentasi Kasus 2 HUSEIN
17/32
Riwayat Penyakit Dahulu
Psikiatrik dan terapi : Belum pernah
Medik dan terapi :
pasien tidak pernah mengalami trauma kepala, hipertensi dan
DM.
Penyalahgunaan zat : Tidak ada
Alergi, efek samping obat : Tidak ada
8/10/2019 Presentasi Kasus 2 HUSEIN
18/32
Riwayat Keluarga
Psikiatrik :
Tidak ada saudara atau keluarga pasien mengalami
sakit yang sama
Medik :
Tidak ada riwayat penyakit keluarga seperti DM
dan hipertensi
8/10/2019 Presentasi Kasus 2 HUSEIN
19/32
Genogram
= Laki-laki
= Perempuan Sakit
= Laki-laki
8/10/2019 Presentasi Kasus 2 HUSEIN
20/32
Psikodinamika
Pra morbid : kepribadian wajar, tidak banyakbicara, bersosialisasi kbaik
Durante morbid : gangguan terjadi sejak 4 bulanyang lalu, yang sampai sekarang belum diketahui
apa penyebabnya.
8/10/2019 Presentasi Kasus 2 HUSEIN
21/32
Status Mentalis
Kesan UmumKesan sakit : Berat
Penampilan : seorang wanita 26 tahun berpostur badan kurus sedikitmembungkuk, kulit bewarna sawo matang, bermata bulat,mengenakan pakaian kaos panjang berwarna abu abu dan pink danmemakai celana berwarna hitam. Dengan kerudung bergo menutupihingga ke perut. dengan pandangan mata kosong dan seringmenyeringai. Tampak sesuai dengan usianya baik penampilanmaupun wajah.
Perilaku:
Pandangan sering menatap ke satu arah dan tatapan kosong ke
depan seperti tidak ada tujuanPerilaku halusinasi auditorik
Terkadang berbicara sendiri dan menyeringai
Suka menyendiri (Solitary)
8/10/2019 Presentasi Kasus 2 HUSEIN
22/32
Kesadaran: Kompos mentis
Kontak dan Rapport: kooperatif cenderung seducction.
Sensorium:
Perhatian : Baik
Orientasi:Orang : baik
Tempat : baik
Waktu : buruk
Konsentrasi : baik
Memori:
Jangka pendek : baikJangka menengah : baik
Jangka panjang : baik
Pengetahuan : baik
Berpikir abstrak : baik
8/10/2019 Presentasi Kasus 2 HUSEIN
23/32
Persepsi : Halusinasi auditorik (+)Bicara : pressure of speech, logorhea
Pikiran:
Proses/bentuk : Irrelevansi (+) Inkoheren (+) Flight of idea (+)tangensial (+)
Isi : waham reference (+) ,
Emosi:
Mood : hipotimik
Afek : datar
Keserasian : inappropriate
Insight/wawasan diri : Tilikan 1 (menyangkal sakit)
Pertimbangan/judgment: Baik
8/10/2019 Presentasi Kasus 2 HUSEIN
24/32
Pemeriksaan Fisik
Tinggi badan: 158 cmBerat badan: +45 kg
Tanda vital:
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Nadi : 88 x/menit, regular, isi cukup
Suhu : 36,60C
Kepala:
Mata : isokor, RCL +/+, RCTL +/+
Hidung : tidak hiperemis, septum ditengah
Telinga : tidak hiperemis , serumen (-)Mulut : tidak hiperemis, hygiene baik
Leher : tidak teraba pembesaran KGB
8/10/2019 Presentasi Kasus 2 HUSEIN
25/32
Dada:Jantung : BJ SI-SII regular, gallop (-), murmur (-)
Paru : Vascular Bronchial Sound kanan=kiri,
rhonki -/-, wheezing -/-
Abdomen : cembung, lembut, BU + normalGenitourinary : tidak diperiksa
Kulit : warna sawo matang
Ekstremitas : akral hangat, edema (-), ctr < 2
Defisit neurologis : tidak ada
8/10/2019 Presentasi Kasus 2 HUSEIN
26/32
Kesimpulan/Resume
Berdasarkan hasil wawancara dengan pasien dankeluarga, pasien dibawa ke RSUD Arjawinangun
karena bicara dan tertawa sendiri.
Pemeriksaan fisik dalam batas normalPemeriksaan status mentalis : perilaku halusinasi
auditorik,mood hipotimik, afek datar, keserasian
tidak serasi, , proses dan bentuk pikir
irelevansi,inkoheren, flight of idea.pressure ofspeech, logoreoa,tangensial, waham reference
8/10/2019 Presentasi Kasus 2 HUSEIN
27/32
Diagnosis
Aksis I : F20.1 Skizofrenia Hebefrenik
Aksis II : Z03.2 Tidak ada
Aksis III : Tidak ada
Aksis IV : Tidak ada
Aksis V : GAF 41-50 gejala berat (serious),disabililtas berat
8/10/2019 Presentasi Kasus 2 HUSEIN
28/32
Diagnosis Banding
F25.0 Gangguan Skizoafektif tipe Manik denganpsikotik
8/10/2019 Presentasi Kasus 2 HUSEIN
29/32
Rencana Terapi
Farmakoterapi :Haloperidol 5 mg 2x1 tab
Psikososial :
Psikoedukasi
Memberikan penjelasan kepada pasien mengenai gangguanyang dialami. Menjelaskan mengenai pentingnya
mengkonsumsi obat secara teratur, dimana obat dapat berperan
untuk mengurangi gejala dan mencegah kekambuhan agar ia
dapat kembali beraktivitas dan melakukan perencanaan hidup
yang lebih realistik dan menjelaskan mengenai efek sampingobat yang mungkin terjadi.
8/10/2019 Presentasi Kasus 2 HUSEIN
30/32
Psikoterapi
Psikoterapi yang diberikan berupa psikoterapi
suportif. Memberikan ketenangan dan kenyamanan
kepada pasien agar dapat menceritakan mengenaimasalah yang dialaminya agar dapat mengurangi
beban masalahnya dan memotivasi bahwa pasien
mampu mengatasi masalahnya tersebut.
Memberikan dukungan kepada pasien dalammengkonsumsi obat.
8/10/2019 Presentasi Kasus 2 HUSEIN
31/32
SosioterapiMemberikan penjelasan kepada keluarga pasien mengenai
kondisi pasien, keadaan penyakitnya, pentingnya mengawasi
terapi yang dijalain oleh pasien dan pentingnya untuk
menciptakan lingkungan yang kondusif serta meminimalisir
stresor pada pasien agar pemulihan pasien dapat berlangsung
optimal, dapat mencegah kekambuhan dan memberatnya
gejala pada pasien.
8/10/2019 Presentasi Kasus 2 HUSEIN
32/32
Terimakasih
Wassalam