Clase 04 trastornos esofágicos

Dr. Mauricio González Autor: Andrea Fuenzalida

Trastornos y Enfermedades del Esófago 1

TRASTORNOS MOTORES ESOFÁGICOS

Trastornos motores primarios:

- Espasmos difusos esofágicos, que son los

reflujos gastroesofágicos.

- Esófago en cascanueces.

- Esfínter esofágico hipertensivo.

Por último vamos a ver una enfermedad en que hay un compromiso y trastorno secundario que es sistémica como es la esclerosis sistémica progresiva, en que es particularmente importante el compromiso esofágico en el 90% de las personas con esclerosis, a además de el trastorno que

ocurre en el esófago.

Los Trastornos de la motilidad son:

Aquellas condiciones en las cuales la motilidad del esófago difiere significativamente de las variaciones normales convencionalmente aceptadas.

En 1994 se pusieron de acuerdo de que esto es lo normal y los trastornos de esto es lo que vamos a

estudiar a continuación.

Trastorno Primario � Trastorno propio del Esófago.

Trastorno Segundario � Trastorno motor del

Esófago asociado a enfermedad generalizada.

Las cosas podemos ver en ellos son:

- Hipercontractilidad � Aumento en la

amplitud, contracción y ondulación.

- Hipocontractilidad � Disminución en la

amplitud, contracción y ondulación.

- Incoordinación.

ACALASIA

Acalasia, la definición en griego es lo que define la enfermedad, que el esfínter

esofágico inferior no relaja.

Es la inadecuada relajación del esfínter esofágico

inferior (EEI).

Con respecto a la Epidemiologia:

- Cuadro clínico poco común:

Lo ven principalmente los Gastroenterólogos, son pacientes de la 4ta. o 5ta. década que consultan por disfagia inferior que dependiendo de cuánto tiempo lleve estas disfagia, habitualmente a pasado bastante tiempo y llega en un estadio progresivo, no consultan hasta bien avanzada la

enfermedad.

- Se da con igual frecuencia en ambos sexos.

- Lo más frecuente entre los 25 y 60 años.

- El Dr. Csendes, muy conocido del J.J. Aguirre hizo un estudio con 24 hombre y 26 mujeres en que la edad promedio de presencia de la enfermedad fue de 41, 8

años.

En su Fisiopatología podemos encontrar:

- Que hay una degeneración de las neuronas de la pared esofágica, en donde hay una inervación interna y otra externa en este caso es la interna la que está

alterada.

- También van produciendo cambios degenerativos en el núcleo motor del vago y fibras vagales.

- Se produce una alteración del esfínter esofágico inferior, a demás hay una alteración del reflejo que lo relaja al distender el esófago, ya no se relaja de forma normal.

- La etiología es desconocida, se han postulado causas autoinmunes, virales, sin embrago no se sabe que es lo que la

causa.

- Acalasia secundaria o pseudoacalasia, que se da en ciertas condiciones, especialmente en Cáncer subcardial, incluso cardial y por supuesto



en la Enfermedad de Chagas, que siempre

hay que tomarla en cuenta.

¿Qué síntomas tiene?

- Disfagia para sólidos y líquidos en igual porcentaje.

- Dificultad para eructar, ya que el eructo no es más que el paso de gas desde el estomago hacia el exterior, a través de la boca y en estos pacientes incluso van perdiendo la cámara aérea gástrica, que es uno de los hallazgos.

- Pseudoregurgitación: El alimento no llego al estomago y se devuelve desde el

esófago.

- Ardor.

- Sensación de globo en la faringe.

- Hipo.

¿Cuál es la diferencia con la regurgitación?

La Regurgitación es el alimento que se devuelve desde el estomago, en la Pseudoregurgitación el alimento no alcanza a llegar al estomago y se

devuelve desde el esófago.

- Hay baja de peso.

- Puede haber aspiración.

- Mayor asociación al Cáncer del Esófago de tipo escamoso, muy importante porque está produciendo inflamación por sobre la línea Z lo que puede producir este tipo de

cáncer.

- Produce dolor torácico en los pacientes más jóvenes, que tiende a disminuir con el tiempo. En particular en aquellos que se asocia un

esfínter esofágico hipertensivo.

¿Cómo lo vamos a estudiar?

- Endoscopía.

- Radiología.

- Manometría (Es la Reina☺).

¿Qué es lo que vamos a ver en la Endoscopia de la Acalasia?

En estadios avanzados se ve un:

- Esófago dilatado.

- Esofagitis a nivel muscular.

- Restos alimentarios.

- Engrosamientos de la mucosa.

- Se observa un esófago muy delgado, sin embrago el paso hacia el estomago suele ser fácil, no hay una resistencia al realizar la prueba.

- La principal indicación de una Endoscopia es descartar una neoplasia.

Hay que tener presente que puede haber una

Acalasia en una Endoscopia normal.

Esta es una Endoscopia de Acalasia, en donde se observa un esfínter esofágico inferior, que en ningún momento se relaja, sin embrago la apariencia, el lumen, que se observa acá es

totalmente normal.

Radiología de la Acalasia, se realiza con:

- Sulfato de Bario.

- Se observa un esófago dilatado que termina en forma de pico de ave, con

bordes irregulares.

- Tiene un diagnostico correcto en un 95% de los casos.

- Se puede observar la ausencia de cámara

de aire gástrica.

- Ausencia de peristalsis.



Existen contracciones simultáneas, lo que se

denomina una Acalasia vigorosa.

Esta es la imagen de una Acalasia, es un paciente que consulta por disfagia, se le da un trago de Bario y se ve que la mucosa esta normal, no se ve un tumor en esta zona, no hay irregularidades, y se ve claramente la alteración del esfínter esofágico inferior.

Manometría en Acalasia:

- Realiza la confirmación del diagnóstico � Es el “Gold Estandar” en este tipo de

Enfermedad.

- No siempre está presente pero puede darse el Esfínter Gastroesofágico

Hipertensivo.

- Pueden existir contracciones de baja amplitud, y muy ocasionalmente son simultáneas de mayor amplitud (Acalasia

vigorosa).

- Pero lo más importante es la relajación

incompleta del esfínter gastroesofágico.

Aquí tenemos uno normal y un paciente con Acalasia, en los que se están midiendo las presiones, vamos por el cuerpo esofágico, viene la onda peristáltica y alcanza algo más de 75 mmHg. sigue avanzando la onda peristáltica y llega al esfínter esofágico inferior se relaja el esfínter y después se cierra recuperando su tono basal, eso es o normal. En el otro caso hay contracciones de menor amplitud y mayor duración, va una onda peristáltica llega al esfínter esofágico inferior y este

presenta 2 características importantes:

- Esta hipertensivo.

- No se relaja completamente.



Manejo de Disfagia Baja:

Existe una historia y examen físico que sugiere que hay un trastorno en el esófago, en donde la persona se está quejando de una disfagia retroesternal, en un paciente inmuno competente. En un paciente con sospecha de Acalasia o con una lesión proximal se le realiza un tratamiento de Bario, se le hace una Manometría y una Endoscopia, porque nos permite descartar una lesión neoplásica, y si resulta ser una Acalasia se

trata como tal.

¿Cómo se trata?

- Dilatación forzada con balones, de manera tal que corten las fibras del esfínter esofágico inferior. Este tiene hasta un 5%

de complicaciones, produce dolor.

- Cirugía, hoy en día lo que se hace es una miotomía en la parte distal del esófago, por vía Laparoscópica, que tiene buenos

resultados.

- Inyección de Toxina botulínica en pacientes de alto riesgo, la que tiene buenos resultados, pero en un 40% de los casos requiere nuevo tratamiento en el

transcurso del año.

ESPASMO DIFUSO ESOFAGICO

La característica principal es que el peristaltismo es

simultáneo.

18-09-2011 Dr. Mauricio González 23

FISIOPATOLOGIA ESPASMO DIFUSO

• Etiopatogenia desconocida, guarda relación con acalasia

• Algunos evolucionan hacia acalasia• Fisiopatología

– Hipersensibilidad a estímulos colinérgicos– Alteración del plexo mioentérico:

• Desnervación muscular

– Menor producción de oxido nítrico

Así se ve con el Bario, todas juntas, al

mismo tiempo:

- Esófago distal con ondas

terciarias.

- Con aspecto en tirabuzón o en

rosario.

Manometría en Espasmo Difuso Esofágico:

- Presencia de un 20% o más contracciones simultáneas en el esófago distal.

- Un aumento sobre 180 mmHg. de la amplitud de las contracciones, este es el límite que se ha determinado, sobre este la inmensa mayoría de los casos son patológicos, sin embrago también puede

verse en Reflujo Gastroesofágico.

- Hay un aumento de la presión y/o relajación incompleta del esfínter esofágico inferior.

Existen 2 grupos:

- Unos con presión en las ondas simultáneas menor a 70 mmHg.

- Otro con contracciones mayores a 100 mmHg. los que tienen mayor proporción

de dolor torácico.



Tratamiento:

- Medidas generales.

- Dilatación forzada (Lo fundamental esta en el caso del Esfínter Esofágico Inferior

Hipertensivo).

- Tratamiento Quirúrgico es el que tiene el mejor rendimiento con una Miotomía

Larga:

•Heller hasta un punto no alterado determinado por manometría, hasta donde llega la onda

peristaltica.

•Se completa con técnica antirreflujo.

•Da resultados variables.

•Esta restringido a pacientes con buen estado

general y con síntomas incapacitantes.

ESOFAGO EN CASCANUECES

Es una peristalsis esofágica

sintomática.

Su clínica clásica es:

- Dolor es su principal

síntoma.

- Es el trastorno motos esofágico más frecuente, en estudio de dolor torácico no coronario.

Manometría refleja:

- Ondas de gran amplitud en mitad distal del esófago.

- Excede os 180 mmHg. Pero con peristaltismo normal a diferencia del Espasmo Difuso Esofágico (En el que es

simultaneo).

- Esfínter Gastroesofágico � Puede estar normal, hipertensivo o con relajación incompleta (Característica que comparte

con las otras patologías).

Su tratamiento es:

• Farmacológico � Similar a los otros

trastornos de motilidad primarios

• Cirugía de esofagomiotomía se realiza

raramente.

ESFÍNTER GASTROESOFÁGICO HIPERTENSIVO

Tratamientos:

No se encuentran completamente definido, los

éxitos en los tratamientos son muy variables.

En Disfagia:

- Nifedipino (10mg) o Nitrato de Isorbide (10mg) antes de cada comida en caso de dolor.

En Dolor Torácico:

- Diltiazem de acción prolongada (90mg c/ 12 hrs.) puede tener mayor efecto.

- Antidepresivos tricíclico � Trazodona o

Imipramina, pueden ser de utilidad.

Algunos pacientes responden a la inyección de

Toxina Botulínica.

25-09-2011 Dr. Mauricio González 32

EEI HIPERTENSIVO

• Dolor• Presión aumentada= > de 45 mm. Hg

• Se asocia una relajación incompleta, o bien se puede asociar a un esófago en cascanueces

• Incidencia variable: entre 0.5 y 2.8 % en diferentes series de pacientes con dolor torácico y/o disfagia

• En general los estudios radiológicos de estos enfermos son normales



COMPROMISO ESOFÁGICO EN ESCLEROSIS SISTÉMICA

• Compromiso esofágico que se puede ver en el 90% de los pacientes con Esclerosis Sistémica Progresiva.

• El Esófago es la víscera que más se compromete

de manera muy precoz.

• El musculo se transforma en tejido fibroso, y la musculatura lisa disminuye, por lo tanto ocurren 3

etapas:

1. La lesión de estructuras nerviosas.

2. Daño en musculatura lisa.

3. Fibrosis.

El compromiso del esfínter gastroesofágico puede ser seguido por reflujo en ocasiones severo, que es

muy frecuente.

Manometría Esofágica:

Acuérdense que aquí hay musculatura estriada y lisa, está el Esófago proximal en el que están representados los peristaltismos, Esófago medio en

el que no hay peristalsis, y en el Esófago distal

tampoco hay peristalsis:

- Esfínter Hipotensivo.

- Aperistalsis en cuerpo esofágico.

Endoscopia:

- Evalúa presencia o severidad de la

esofagitis y7o esófago de Barrett.

- Estos pacientes tienen mayor incidencia

de adenocarcinoma.

- Alteraciones se pueden encontrar en un tercio de los pacientes.

Tratamiento:

- Es el mismo al de Esofagitis por Reflujo y pero debe ser instaurado de manera

precoz e intensiva a dosis más altas.

- En etapas iniciales se dan fármacos

proquinéticos que nos van a servir.

A modo de resumen:

• Todas estas enfermedades en que la Manometría difiere significativamente de

la normalidad.

• Existen trastornos primarios y secundarios.

• La etiopatogenia no está para nada

conocida.

• Clínicamente se presentan con Disfagia y/o Dolor.

• Los tratamientos tienen resultados bastante variables.



ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFAGICO

Es una condición que se desarrolla cuando el reflujo de contenido gástrico ocasiona síntomas molestos y/o complicaciones, o sea se define clínicamente la persona lo define como que tiene sensación de acido, ardor, algo que se devuelve hasta la boca, de lo que están hablando es de

Pirosis.

La Enfermedad tiene una casusa conocida en este caso es el Reflujo, que es retorno del contenido gástrico hacia el esófago, tiene síntomas y signos, tiene alteraciones anatómicas que pueden estar comprometidas en estos casos, los síntomas son molestos y pueden producir una serie de complicaciones asociadas, siendo la complicación

más grave el adenocarcinoma.

La esofagitis hoy en día se define como la presencia de erosión, también existen nuevas técnicas microscópicas que al aplicar distintos haces de luz con distintas longitudes de onda que van mostrando distintas estructuras que son características como en distribución de vasos sanguíneos, neoplasias, glándulas que son diferentes para una patologías como para otra, hay distintos patrones para cada patología. Esto esta redefiniendo el estudio, por el momento no han remplazado la histología. Por lo tanto con las distintas técnicas endoscópicas se puede decir si es Esofagitis con o sin la presencia de erosión, que

se puede ver con la Técnica LPI.

Qué diferencia habrá entre Barrett y Hernia Hiatal en ambos casos la línea Z esta por sobre el hiato, si fuéramos con un electrodo para medir presiones veríamos que esta sobre el Cardias, pero cuando

uno está observando la anatomía esta por sobre el hiato, la línea Z esta mucho más arriba que el Hiato, si hay pliegues desde el Hiato hasta la Línea Z estamos hablando de una Hernia Hiatal, hay un ascenso de la unión gastroesofágico normal, porque se abrió el hiato, porque la cúpula

diafragmática esta amplia.

En cambio en el Esófago de Barrett hay un cambio se ve un esófago tubular, la línea Z arriba y tubo y más abajo se puede apreciar una Hernia Hiatal, pero la diferencia está en eso hasta donde llegan

los pliegues gástricos.

¿Cuáles son los síntomas del Reflujo Gastroesofágico?

- Pirosis � Ardor retroesternal.

- Regurgitación � Retorno del contenido

gástrico a la boca.

Su Epidemiología:

- Es más frecuente en mujeres que en

hombres, se da en 1/3 de las mujeres.

- En promedio se da en 1/3 de la población.

- En hombres se da un 26% y en un 33% en las mujeres.

- Se ven comprometido en todas las edades con un leve predominio entre los 25 y los 34 años de edad, en toda la población, 1/3

de la población tiene reflujo.



Normalmente como se defiende:

Se defiende por factores anatómicos de la unión

gastroesofágica:

- Ligamento Costofrénico.

- Ángulo de His.

- Segmento abdominal del esófago.

- Crura diafragmática � El diafragma separa la cavidad abdominal del tórax. La parte crural del diafragma forma el hiato a través del cual pasa el esófago para unirse al estómago. Por lo tanto permite que pase el esófago desde el tórax hacia el

abdomen.

El control del tono basal del Esfínter esofágico inferior tiene factores Miogénicos, Neurogénicos y

Hormonales.

La peristalsis primaria barre el 90% del contenido del refluído y el 10% restante la saliva lo puede

neutralizar.

Hay Reflujo normal:

- Ocurre 20 a 30 veces al día.

- Duran menos de 20 seg.

- Se deben a relajaciones transitorias del

Esfínter Esofágico Inferior.

- Esto se mide con pH metría.

Reflujo Patológico se define como:

- Episodios frecuentes entre 30 y 50 veces o

más al día.

- Episodios de mayor duración.

- pH menor a 4 por más de una hora o en más del 5% del tiempo registrado, en todos estos casos estaríamos hablando de Reflujo patológico.

Para poder determinar si los síntomas son debido al reflujo, por convención si este se da en menos de 2 min. Del anterior reflujo hasta que la persona nota que tuvo un síntoma por ejemplo si tuvo un reflujo a las 10am y a las 10.01am tuvo síntomas estos serian

debido al reflujo.

No se realiza pHmetría en todos los Reflujos solo en los que está indicado, porque el diagnostico de Reflujo es clínico.

Las causas del ERGE son por:

- En 50% de los casos se debe a Relajación Transitoria del Esfínter Esofágico Inferior

(RTEEI), que son de una mayor duración.

- En 20% de los casos es por Esfínter

Esofágico Inferior (EEI) Hipotensivo.

- En la gran mayoría de los casos restantes

hay una Hernia Hiatal.

- Sin dejar de considerar las otras causas de

Peristaltismo y Esofagitis.

Fisiopatología del Reflujo: Es un proceso

multifactorial.

- Pérdida de mecanismos antirreflujo en un 100%.

- Cuando se realiza una Endoscopia normal

en 20% hay dismotilidad.

- En muchos casos hay vaciamiento gástrico retardado, por lo tanto aumenta el

contenido gastrico.

- Es muy importante la naturaleza de lo refluído en particular que hay mucho Reflujo Duodeno-Gastrico en particular en los casos que son Colectomizados en los

que aumentan.

- Tienen resistencia tisular al acido.

- Salivación.

Factores que predisponen a ERGE:

� Hernia Hiatal es predisponente de Reflujo.

� Esta claramente asociado a obesidad, en los que el tratamiento médico para Reflujo anda bastante mal.

� NO solo por el aumento de la presión intra abdominal si no que también por las hormonas, que producen la relajación del esfínter esofágico inferior por ende el reflujo.



� Hay fármacos que reducen la presión del Esfínter Esofágico Inferior como los bloqueadores de los canales de Calcio, los Nitritos.

� Enfermedades Sistémicas, que lo pueden determinar.

� Hay alimentos que favorecen el relajo del EEI como es la menta, las grasas, el alcohol.

Los pliegues del fondo gástrico están hacia el esófago suben por el espacio hiatal, esta todo abierto, esta es una visión

directa desde el esófago hasta el

fondo gástrico.

El Reflujo se ha definido claramente en Síndromes esofágicos asintomáticos o con lesiones esofágicas, también existen los Reflujos producidos por Síndromes Extraesofágicos por asociaciones claramente establecidas, en particular el Asma y en aquellas Asociaciones que pueden estar

propuestas.

Dentro de los Síndromes Sintomáticos esta:

- Síndrome de reflujo típico.

- Síndrome de dolor torácico por reflujo � Siempre que exista dolor torácico debemos pensar en 1° lugar en el Corazón y en 2° Esófago.

Síndrome con lesión esofágica:

- Esofagitis � Erosiones.

- Estenosis.

- Esófago de Barrett � Cambia un epitelio normal, por un epitelio que debería estar en otra parte del sistema digestivo en la parte distal de esófago, que puede ser

gástrico o intestinal.

Dentro de los Síndromes Extraesofágicos:

Están las asociaciones establecidas:

- En el Asma bronquial severa que da reflujo eventualmente puede haber indicación quirúrgica, hay una alta recurrencia o pacientes que no responde y hay síntomas asociados a la cirugía hay que pensarlo bien antes de indicar una cirugía, no es la mejor opción, el tratamiento para el reflujo gastroesofágico, hoy en día es médico y es sobre el 95% exitoso.

- Tos crónica.

- Laringitis, paciente con disfonía va al otorrino el observa que hay una Laringitis

posterior esto es reflujo.

- Erosión dental.

Otras asociaciones que están propuestas no

establecidas son:

- Faringitis.

- Sinusitis a repetición.

- Fibrosis Pulmonar Idiopática.

- Otitis media recurrente.



Cuadro clínico:

Manifestaciones Esofágicas clásicas:

- Pirosis.

- Regurgitación.

- Disfagia.

- Dolor.

- Se ve en un porcentaje de pacientes alteraciones magnéticas de ondas peristálticas mayores, que están única y

exclusivamente asociada a reflujo.

- Siempre buscar reflujo en caso de dolor

torácico.

Manifestaciones Orofaríngeas:

- Disfonia.

- Laringitis.

- Faringitis.

- Otitis.

- Erosión del esmalte dental.

Manifestaciones Cardiacas:

- Arritmias.

- Angina.

- “Dolor torácico no cardíaco”.

Manifestaciones Pulmonares:

- Tos crónica.

- Fibrosis pulmonar.

- Asma.

- Bronquitis crónica.

- Neumonía y abscesos.

El diagnostico de Reflujo es “Clínico” si con la terapia empírica esto responde, es claramente Reflujo. En Chile nos va a interesar estudiar un poco más a los pacientes con riesgo que son pacientes con Anemia, todo paciente con anemia hay que estudiarlo, pacientes mayores de 50 años, paciente con larga data de síntomas 5 o más de 10 años, obesos, son pacientes que deberían ir a un estudio Endoscópico, no todos, por la dificultad de hacerlos, pero en Chile se realiza mucho por la

alta prevalencia de Cáncer gástrico.

La Cintigrafía casi no se usa.

A quien le vamos a hacer una Endoscopia:

Primero descartamos que era Angina, hacemos una Endoscopia y vemos que está prácticamente normal, hacemos monitoreo de pH intraesofágico, si la Endoscopia muestra erosiones no tiene por

qué estar buscado Reflujo evidentemente esta.

• Por supuesto con síntomas atípicos como disfonía y tos crónica.

• Ausencia de esofagitis endoscópica. • Disfagia con motilidad normal, con

endoscopia y con biopsia que descartaron la esofagitis.

• Síntomas que no responden a la terapia. • Evaluación pre y post operatoria, certificar

que existe el reflujo.

Manometría:

Colocar exactamente la sonda donde mide el Ph para casos que necesitan cirugía. Nunca indicado para pacientes en que se sospeche el reflujo gastroesofágico o para empezar el chequeo de un paciente que podría tener un dolor torácico por

reflujo.

25-09-2011 Dr. Mauricio González. Gastroenterólogo

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RESUMEN DEL DIAGNOSTICO DE RGE

• Síntomas: diag. correcto en 80% de casos• Endoscopía es prioritaria en todos los

pacientes• El estudio de PH es el "gold standard" y

debe solicitarse según indicaciones señaladas

• Otras técnicas son complementarias y de menor rendimiento

• La manometría es muy útil



Complicaciones:

Esofagitis, se observan erosiones confluentes, este esófago podría ser perfectamente el de una Esclerosis Múltiple Progresiva, y se ve que en

las mucosas tiene estas erosiones y engrosamiento del resto de la mucosa. (50-60 de asintomáticos)

Ulcera esofágica, que se puede ver en el 5%

de las Esofagitis.

Es un ejemplo mucho más complejo, tremenda estenosis (8-20% en esofagitis) por ahí no se pasa con nada, que puede ser severa con menos de 10 mm. de diámetro o leve.

Se ve la hernia Hiatal hasta ahí llega los pliegues, se ve la Línea Z todo lo más oscuro es Barrett (8-20% en esofagitis), hay que ver cuántos cm tiene de Hernia Hiatal y cuantos cm tiene de Barrett, la Línea Z no siempre es circunferencial a veces es como una lengüeta, hay que ver lo limites, para definir bien las zonas y ver de dónde se van a sacar las biopsias, las biopsias se toman bajo la

Línea Z ya sea gástrica o intestinal.

La Hernia Hiatal son los pliegues gástricos hacia el Esófago sube el estomago, en cambio el Barrett es la transformación del epitelio esofágico normal por epitelio gástrico normal o intestinal normal,

metaplasia gástrica o metaplasia intestinal.

Los objetivos terapéuticos son:

- Aliviar los síntomas, el tratamiento ha sido

bueno cuando no hay síntomas.

- Mejoría de esofagitis.

- Prevenir las complicaciones, como la Estenosis, que sigan estas erosiones avanzando y evitar por supuesto el

desarrollo de un adenocarcinoma.

- Prevenir las recidivas.

Para eso hay medidas generales, farmacológicas, manejo de complicaciones y por último la cirugía

antirreflujo.

Las medidas generales tienen que ir enfocadas al paciente:

Porque es re fácil decirle a la gente levante la cabecera hasta 30° y duerma colgado, se puede poner una almohada lo importante es elevar el tórax, pero es muy importante en algunos pacientes por ejemplo los que tienen asma bronquial que tienen asociado reflujos nocturnos que lo ideal es dormir con la cabecera elevada.

En aquellos pacientes que tienen sobre peso o que

son obesos se les indica bajar de peso.

Pacientes que tienen la Cura diafragmática totalmente abierta debe evitar agacharse, porque sienten que se les devuelve todo, y esto en eso paciente siempre es confirmado en los exámenes.

• No se puede fumar porque relaja el Esfínter Esofágico Inferior.

• No comer 2 horas antes de acostarse. • Abstenerse de ingerir grasas, café, alcohol,

chocolate, menta y particularmente los cítricos en presencia de erosiones, esofagitis.

• En los pacientes que tengan reflujo hay que evitar darles fármacos que reducen la

presión del esfínter gastroesofágico.

Fármacos:

� Bloqueadores H2 y H1.

Bloqueadores H2 y H1 son algo mejore que la bomba de protones, en las esofagitis leves que son el 80% de los pacientes se pueden tratar

con bloqueadores H2, es suficiente con eso.

� IBP.

En presencia de erosiones, los Inhibidores de la bomba de protones, por Ej. el Omeprazol, el que se quiera todos tienen casi las misma potencia se ha visto que pueden producir



diarreas por bacteroides fragilis en pacientes hospitalizados, disminución de la absorción de vitamina B12 y anemia megaloblastica. Se hacen hemogramas para controlar a los pacientes con tratamiento crónico con IBP, de hecho esta enfermedad necesita tratamiento crónico. También se ha visto como consecuencia la ginecomastia y la disfunción eréctil en un porcentaje bajo pero real. Pero

en general son bastante inocuos.

Antes de la 1era. comida del día porque las bombas que aparecen con el estimulo de la alimentación por lo tanto si ustedes lo dan justo antes de que aparezcan y hay una buena concentración de fármaco en la sangre vamos a lograr un menor bloqueo de las bombas cuando estas aparecen, si ustedes lo dan al tiempo después ya las bombas pueden desaparecer y no van a bloquear tantas bombas, tienen una acción de 12 a 14 hrs. La dosis estándar es 1 vez al día 30 o 60 min. antes de la primera comida.

� Protectores de la mucosa pueden tener un

rol, Ej. Sucralfato.

En cambio los Bloqueadores H2 son 3 los estímulos para la bomba de protones la Histamina, la Acetilcolina y la Gastrina. La Histamina tiene su pick entre las 7 y 8 de la noche por lo tanto la hora de uso más eficiente para cualquiera de estos

fármacos es en la tarde.

� Proquinéticos.

Aquellos que aumentan la tonicidad del EEI como la Metoclopramida y la Domperidona, estos no son proquinéticos, aumentan la tonicidad del esfínter. Se pueden asociar a fármacos Antisecretores

aumentando la potencia del efecto terapéutico.

¿Qué pasa en presencia de una Disfagia Baja?

Historia que sugiere que hay una enfermedad en el esófago en este caso la historia va a ser sugerente de reflujo.

Si es sugerente de Acalasia o de una lesión proximal del esófago, o sea si ustedes sospechan, se les da un trago de Bario, en particular porque un trago de Bario porque si uno tiene un divertículo en el tracto superior, un endoscopista puede pasar de largo por el divertículo recordar siempre que el paso desde la faringe hacia el esófago hay que hacerlo lento para ir viendo con detalle y no se pase nada (explica que es lo que se siente hacer una endoscopia y de las resistencias que existen al pasar por los esfínteres, que deben hacerse con

cuidado para no producir daños).

Siempre hay que tener presente a los pacientes

inmuno comprometidos y sus patologías asociadas para ir descartando cualquier manifestación gastroesofágico como candidiasis, No siempre se hacen Endoscopias al tener una manifestación gastroesofágico. En este caso que estamos sospechando que es por una esofagitis por reflujo si está indicada la Endoscopia y al ser confirmado

por la clínica principalmente y la Endoscopia, se instaura una terapia antirreflujo, si no responde bien a esta terapia se realiza una Manometría para ver qué está pasando.

¿Qué pasa en presencia de una estenosis Péptica?

Se tiene 2 posibilidades:

- Que mide mas de 10mm � No tortuosa

� Estenosis Simple.



- Que mide menos de 10mm � Tortuosa �

Estenosis Complicada.

En ambos casos se dilatan con una bujía o con balones, que tienen menos complicaciones, este se empieza a inflar hasta una presión conocida o se pasan dilatadores hechos para esto, con buena

respuesta terapéutica.

En estos casos se debe tratar la Esofagitis de manera agresiva, con un tratamiento de doble o triple dosis de Omeprazol, Rabepazol, etc.

Puede que se resuelva fácilmente esta disfagia y no necesita mayor dilatación o bien la Disfagia pueda que recura en el tiempo 4 o 6 meses y ahí se harán dilataciones SOS, hay un porcentaje de estos pacientes que esto no se resuelve, en este grupo de pacientes se le debe inyectar esteroides

o se puede indicar la cirugía.

Dilatadores de Savary:

Tienen distintos diámetros los que se tienen que ir usando de forma progresiva, lo que hacen los endoscopistas en estenosis que no pueden pasar, claramente que en esta Estenosis se vio previamente que a distal no hay masas, no hay nada, que evite el paso de la guía, que es una guía de alambre que se pasa hacia el estomago, se saca el endoscopio y por sobre la guía, porque estos dilatadores por el medio va un canal, entonces pusimos el endoscopio por medio del endoscopio pusimos una guía que llego al estomago, sacamos el endoscopio la guía esta puesta en el estomago y por sobre la guía avanzamos con el dilatador, para no producir una

perforación.

* Las dilataciones de las estenosis esofágicas

benignas se pueden realizar mediante dos tipos de

dilatadores, los de balón inflable y las bujías de

material plástico o metálico.

La dilatación con balón inflable tiene la ventaja de

poder ser realizada durante la endoscopia inicial

(con biopsia) y que no siempre requiere de un

control radiológico, aun cuando este es muy

conveniente. Sus resultados se pueden observar de

inmediato, e incluso es posible pasar con el

endoscopio a través de la estenosis dilatada, para

completar la exploración.

Por el canal de trabajo del endoscopio se pasa el

balón desinflado a través de la estenosis, el que

luego se distiende con aire o con agua a un

diámetro y a una presión determinada. Estos

balones pueden utilizarse también para dilatar

otras estenosis, como las estenosis pilóricas,

duodenales y algunas anastomóticas. El

inconveniente principal es que estos balones son

relativamente caros y frágiles, y a menudo no es

fácil precisar si la dilatación alcanza el diámetro

máximo posible.

Las dilataciones con bujías de material plástico o

metálico son las utilizadas con mayor frecuencia.

Requieren de un endoscopio habitual y de control

radiológico durante el procedimiento. Por el canal

de trabajo del endoscopio se introduce, a través

del lumen estrecho, una guía de alambre con

punta flexible; bajo control radiológico se asegura

que esta guía se ubique en el estómago, distal a la

estenosis. Posteriormente se retira el endoscopio,

cuidando que no se modifique la posición de la

guía metálica, y se procede a la dilatación

progresiva con un juego de dilatadores de dímetro

creciente. La principal ventaja de este

procedimiento es su seguridad, pues disminuyen los

riesgos de una perforación.



Tratamiento Quirúrgico:

Es de indicaciones relativas por cuanto el tratamiento médico controla la mayoría de los

pacientes, se indican cuando:

- Fracaso del tratamiento médico.

- Síntomas respiratorios asociados a regurgitaciones, en asma bronquial en

particular.

- Reflujo en adultos jóvenes, reflujos severos que no responden, en los que van a estar

toda la vida con IBP.

- Inconvenientes para un tratamiento médico prolongado como en el Esófago de Barrett y en la Estenosis Esofágica que

no responden al tratamiento habitual.

Para indicar un tratamiento quirúrgico es fundamental la Manometría y la pHmetría, porque esta ultima para objetivar el reflujo y por ejemplo que no estamos frente a una enfermedad en que pudiese haber un trastorno de la sensibilidad del esófago, hay que documentar adecuadamente que hay un relujo. Por otro lado la Manometría nos tiene que mostrar que hay una muy buena peristalsis porque estos pacientes pueden quedar con disfagia, ya que se va a cerrar abajo,

entonces la peristalsis debe ser normal.

Conclusiones:

- Es un problema de alta prevalencia,

crónico, recidivante

- Requiere tratamiento permanente.

- Las medidas generales siempre tienen que estar presentes, pero dirigidas a pacientes con sus características.

- Tratamiento farmacológico, en fase de curación de esofagitis puede hacerse con

distintos esquemas.

- De recidivas frecuentes, por lo que es necesario un tratamiento de mantención, porque es una enfermedad crónica.

¿Cuándo se debe derivar a un especialista?

� Porque ahí se debe estudiar la causa, si el tratamiento es suficiente, si hay un trastornos motor, que está pasando en el esófago.

� Cuando hay síntomas atípicos, como laringitis, asma.

� En presencia de RGE en mesenquimopatías, como en la Esclerosis Múltiple Progresiva.

� En Esófago de Barrett.

� En Estenosis, que requiere un tratamiento especial.

� Evaluación pre y post quirúrgica.

� RGE operado y su recidiva.



ESÓFAGO DE BARRETT

Es el reemplazo parcial del epitelio esofágico escamoso con epitelio columnar metaplásico desde la unión gastroesofágica con potencial

carcinogénico.

Puede ser metaplasia gástrica o metaplasia intestinal, mucosa normal desde la unión gastroesofágico hacia proximal, grave problema es determinar cuál es la unión gastroesofágico.

Hay un espectro de definiciones, esta la Endoscópica, pero la principal es la Histológica en

particular la metaplasia intestinal.

El hilio circunferencial que puede estar a 2 cm de la Hernia Hiatal y por lo tanto tenemos un cambio de 2 cm por epitelio columnar, que debería estar cubierto por epitelio plano pluriestratificado no

queratinizado.

Es así como se habla en presencia de estos hallazgos el endoscopista no debería hablar hoy en día de Esófago de Barrett, si no que debería hablar de Metaplasia esofágica sospechada

endoscópicamente.

Es así como se habla en presencia de estos hallazgos el endoscopista no debería hablar hoy en día de Esófago de Barrett, si no que debería hablar de Metaplasia esofágica sospechada

endoscópicamente.

Al tomar biopsia y no hay Metaplasia � No hay

diagnostico de Esófago de Barrett.

Con una biopsia en presencia de Metaplasia Gástrica � Se hablara de Esófago de Barrett con

Mataplasia Gástrica.

En presencia de Metaplasia Intestinal � Se hablara de Esófago de Barrett con Metaplasia

Intestinal.

¿Cuál es la importancia de esto?

- Que 10 al 12% de pacientes con Reflujo

van a presentan Esofago de Barrett.

- Ni la frecuencia ni severidad de la pirosis son predictores de la presencia del Esófago de Barrett, sin embargo con Esófagos de Barrett sobre 5 años se debe sospechar daños en el epitelio, ya que ni la frecuencia ni la severidad de los síntomas son predictores del avance de la

enfermedad.

- Que La incidencia anual de desarrollar un cáncer en este tipo de pacientes es de 0.5% al año en la población Norteamericana y eso le da con respecto a la población normal un riesgo de 20 hasta 60 veces mayor incidencia de presentar adenocarcinoma comparado



con la población normal, por eso la

importancia de conocerlo y controlarlo.

¿En quienes se da?

- Entre los 50 y 60 años.

- Es más frecuente en hombres que en

mujeres con una relación de 2:1.

- Más frecuentes en anglosajones que en

comparación con cualquier raza.

- La incidencia de adenocarcinoma esofágico es 2 veces más en blancos que

en hispanos.


7

FACTORES DE RIESGO

• Reflujo gastroesofágico• Edad• Síntomas de inicio precoz• Duración prolongada de los síntomas• Aumento de la intensidad de síntomas en

supino• Presencia de complicaciones ERGE• Tabaquismo, obesidad, dieta

¿Qué es lo que pasa?

Esto es consecuencia de exposición crónica del esófago distal al ácido y esto va produciendo inflamación y cambios epiteliales, donde hay inflamación puede haber posibilidad de desarrollo

de un cáncer, por inflamación crónica.

� Rol del reflujo alcalino que es un factor más para el desarrollo del Esófago de Barrett ¿No es protector? Uno da alcalinos ante la presencia de ácidos, pero el factor alcalino permanente es dañino.

� La composición del material refluido y su duración de exposición, son determinantes para la aparición, grandes volúmenes y ácidos por mucho tiempo es lo que va determinando el daño.

� Existen factores genéticos y ambientales relacionados.

� Va ocurriendo la exposición de células multipotenciales de los segmentos basales del epitelio, esos son los que al estimularlos se van diferenciando de manera anormal.

� De las Stem cells han propuesto de que cuando se produce un daño permanente, llegan desde la medula ósea. También se ha planteado que se presenten en el estomago en presencia de las noxas. Al ubicarse en el esófago distal o en el estomago van a diferenciarse en células que se defienden mejor del acido, que son las células intestinales o gástricas y por eso se produce la metaplasia.

Hay una secuencia conocida de cambios de la histología del Esófago, que es la Metaplasia, seguido por la Displasia y termina en Cáncer, que es lo que se busca en estos casos.

En el Esófago de Barrett se ve la línea Z, el epitelio gástrico y en presencia de reflujo va ocurriendo un cambio en el epitelio, subió la Línea Z, subió este epitelio, empiezan a haber células y cambios genéticos P 16 y P53 son los que determinan daño y desarrollo de metaplasia y displasia y finalmente adenocarcinoma.

METAPLASIA DISPLASIA CÁNCER



Clínica:

La metaplasia intestinal no tiene clínica especifica, es un cuadro clínico de Reflujo pero no de Esófago de Barrett, sin embargo hay que saber que un porcentaje de estos pacientes no tiene ninguna clínica ni siquiera clínica anterior de reflujo (grupo asintomático), o también hay un porcentaje de estos pacientes que han tenido clínica de reflujo

por largo tiempo y después desaparece la clínica.

Diagnostico:

- Estudiar a pacientes con Reflujo

gastroesofágico.

- Se hace una Endoscopia y esto con los hallazgos descritos nos va a dar la sospecha y se hacen múltiples biopsias

cada cierto tiempo.

- La descripción es fundamental, hasta donde llega, cuales son los segmentos comprometidos, cuantos centímetros están comprometidos, es fundamental para saber de dónde vino toda estas

alteraciones.

- La Histología nos debe señalar la presencia de “Metaplasia Gástrica” o “Metaplasia Intestinal”.

Por lo tanto el diagnostico se realiza con:

- Endoscopia + Biopsia. A demás de nuevas técnica endoscópicas que utilizan haces

de luz como es el NBI o FICE.

- Más frecuente Barrett si es mayor de 3cm de extensión, ahora si es Barrett de menos de 1 cm el significado es incierto más aun

cuando no queda claro dónde está la unión gastroesofágico normal, se puede ver claramente la Línea Z incluso se puede ver una lengüeta, donde se ve epitelio escamoso y esta mucosa mas rosada es sospecha endoscópica de metaplasia, la endoscopia dirá si es una metaplasia gástrica o intestinal, estas pueden coexistir, la endoscopia nos dirá donde hay

metaplasia y displasia.

La Vigilancia en el Esófago de Barrett:

Cuando no hay Displasia � Se hacen anualmente hasta 2 exámenes negativos, lo tome ahora, no hay displasia, el próximo año le hago otra, no hay displasia, 2 exámenes sin Displasia, sigo 1 control cada 3 años. Esto es lo que ocurre en la mayoría de los pacientes. Hacerlo más frecuentemente el costo-efectividad de esta conducta es

absolutamente desfavorable.

Displasia de bajo grado � Se hace un tratamiento intenso con IBP y se realizan Endoscopias

anualmente hasta que no se encuentre Displasia.

Displasia de alto grado � Repetir cada 3 meses o definir rápidamente un tratamiento quirúrgico o endoscópico dependiendo del paciente, ya que con Displasia de alto grado se relaciona con

Neoplasia.

¿Cuál es el Tratamiento?

En el caso de pacientes sin Displasia IBP que elimina los síntomas y mejora la esofagitis, pero no elimina el epitelio metaplásico.

- La supresión farmacológica de ácidos no ha demostrado una disminución del riesgo

de adenocarcinoma.



- Tampoco la cirugía antirreflujo puede ser considerada como un tratamiento efectivo, hay que ir a eliminar el epitelio metaplasico en particular el epitelio donde

hay displasia, cortar esa parte.

- Técnicas Endoscópicas como las Térmicas, Químicas y Mecánicas, pero un problema de estas técnicas es que hasta el momento se a demostrado que la efectividad al determinar el epitelio, y el epitelio puede reaparecer como metaplasia y desarrollar un cáncer hasta en un 80% de los casos, por lo tanto idealmente se debe realizar un técnica quirúrgica, como en pacientes jóvenes que puedan soportar bien una cirugía y en pacientes de edad avanzada se realiza

técnica endoscópica.

Displasia de alto grado:

� Se tomo la muestra hay Displasia de alto grado, se hace el examen siguiente a los 3 meses y sigue habiendo Displasia de lato grado, se debe definir que técnica se va a utilizar. El Patólogo cuando se ve enfrentado a definir si es una Displasia de alto grado o un cambio inflamatorio severo, no es una decisión menor, por lo mismo debería ser un Patólogo especialista en histología del esófago los que deberían tomar la decisión.

� El riesgo de progresión a cáncer puede llegar hasta un 37%.

� Se le debe realizar una vigilancia agresiva.

� Se le puede realizar dependiendo del paciente una resección quirúrgica precoz, una resección endoscópica de la mucosa

o terapia.

A modo de Resumen:


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RESUMEN

• Complicación de reflujo GE patológico• Metaplasia intestinal en esófago distal• Potencial maligno• Requiere controles frecuentes y

tratamiento permanente• Frente a displasia de bajo grado se debe

controlar más frecuentemente• Frente a displasia de alto grado se debe

actuar en forma agresiva

Clase 04 trastornos esofágicos

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