Oleh :Gilang Rizki Al Farizi

1508062306

Ny. B (53 tahun) datang ke RS (29-09-2016) mengeluh sesak nafas 2 hari yll SMSR, sesak memberat jika melakukan aktifitas dan tidak berkurang dengan istirahat, tidak nafsu makan

Pasien juga mengeluh terdapat luka di kaki kiri dan rutin berobat ke poli penyakit dalam, diagnosanya adalah ulkus DM Mual (-), muntah (-), nyeri dada (-), berdebar (-), Vas : 4

BB : 155 cm, TB : 53 kg, IMT : 22,1 kg/m2

Riwayat penyakit : DM tipe 2 dengan nilai HbA1c (8,5%), CHF NYHA III, AKI (Acute Kidney Injury), Ulkus DM di kaki kiri

Riwayat Pengobatan : Furosemid 40 mg (pagi), spironolakton 25 mg/24 jam, aspilet 80 mg/24 jam, nitrokaf retard, valsartan, atorvastatin 1x20 mg, antasid 3x1, concor 1x2,5 mg, omeprazole 2x20 mg, metronidazole 3x500 mg

DATA KLINIKDATA LAB NORMAL 29/08/16 30/08/16 31/08/16 01/09/16 02/09/16 03/09/16 04/09/16 05/09/16 06/09/16

TD (mmHg) < 140/90 mm/Hg

112/70 120/70 120/80 120/80 130/90 110/80 120/80 120/80 120/70

Suhu tubuh (°C) 37oC 36,2 36,2 36,3 36,3 36,3 36,7 36,2 36 36

Nadi (x/menit) 60 – 100 x/min

100 98 95 95 108 76 98 72 80

RR (x/menit) 18 – 22x/min 36 20 26 26 22 18 20 20 20

Sesak nafas Tidak ada sesak

++ ++ + + + + + + +

Nyeri Tidak ada nyeri

VAS : 4 VAS : 3 VAS : 3 VAS : 3 VAS : 3 VAS : 3 VAS : 2 VAS : 1 VAS : 1

Udem tungkai Tidak ada udem

++ ++ + + + + + + +

Luka kaki Tidak ada luka

+ + + + + + + + +

Batuk Tidak ada batuk

- - - - - - + - -

Mual/muntah Tidak ada mual/muntah

- - - - - - - - -

Indikator Nilai Normal 29/08/16 30/08/16 31/08/16 1/09/16 5/09/16

AL (mm3) 3200 – 10000 - Pemeriksaan urin lengkap

- - -

SGOT (u/L) 0 – 38 u/L 11

SGPT (u/L) 0-41 u/L 1

Hb (g/dl) 12 – 16 gr/dl 8,3

RBC 4 – 6 x 103 2,99

hct 36 - 48% 27

Albumin (g/dl) 3, 4 – 5 g/dL 2,7 - 2,2

BUN (mg/dl) 8 – 25 mg/dL 58 59

Kreatinin 0,5 – 1,2 mg/dL 1,8 1,8

Asama Urat

MCV 80 – 99,9 -

MCH 27–31 pg -

MCHC 33–37 -

Leukosit 4,5–10,5 x 103/ 10,7 - 9,4

Blood glucose (mg/dL) 70 – 130 mg/dL GDS =146 GDS = 98 109

Na+ 136-145 mEq/L 137 139 - 137

K+ 3,4 – 4,7 mEq/L 5,9 5,9 4,5 4,3

Cl- 90 – 110 mEq/L 116 Calcium 0,92 Calcium 0,92

Calcium 1,09

PH 7,35 – 7,45 7,34 - -

MANIFESTASI KLINIKSUBJECTIVE : Sesak nafas saat aktivitas tidak hilang

dengan istirahat, tidak nafsu makan, nyeri, luka di kaki

OBJECTIVE HCO3 17,6 mmol/L, O2 arteri 99,0, BE ecf (10,1), kreatinin (1,8), albumin

(2,7), K+ (5,9), VAS (4)

ACTUAL : CHF, DM, AKI, hipoalbumin, hiperkalemia

ringan Potensial: disritmia, syok kardiogenik

Problem list :CHF NYHA IV

AzotemiaDM tipe IIUlkus DM

Anemia (normokrom, normositik)

Persatuan Penyakit Dalam, 2006

ALGORITMA PART I TREATMEN PX WITH

DIABETIC FOOT WOUND (IDSA

Guidelines, 2011)

ALGORITMA PART II TREATMEN PX WITH

DIABETIC FOOT WOUND (IDSA

Guidelines, 2011)

KEJADIAN CHF

Sindroma klinis gagal jantung merupakan babak akhir fungsi ventrikel yang merosot akibat berbagai penyakit jantung. Di Eropa dan Amerika Utara penyebab utama gagal jantung adalah iskemia akbiat penyakit arteri koronaria (70%)

Gagal jantung adalah suatu sindroma klinis yang disebabkan oleh suatu kelainan jantung sehingga jantung tidak mampu memenuhi kebutuhan metabolisme tubuh. Sindrom klinis gagal jantung merupakan babak akhir fungsi ventrikel yang merosot akibat berbagai penyakit jantung (P.Prabowo dan Dyah P, 2010)Tipe gagal jantung :a.Sistolik dan diastolikb.Gagal jantung kanan atau kiric.Akut atau kronis

Mekanisme fisiologi yang menyebabkan gagal jantung adalah (Sylvia. A dan Lorraine M, 2002)1.meningkatkan beban awal (agurgitasi aorta, VSD)2.Meningkatkan beban akhir (stenosis aorta, hipertensi (84,2%))3.Kontraktilitas menurun (kasus infark miokard (71,9%), kardiomiopati)

Batasan

Etiologi

www.drsarma.in

Penyebab disfungsi sistolik

Penyebab disfungsi diastolik

CAD/Ischemic heart disease Dilated cardiomyopathies Hypertension Valvular heart disease

Hypertension Ischemic heart disease Hypertrophic cardiomyopathy Restrictive cardiomyopathy

American Heart Association, 2013

LEFT AND RIGHT HEART FAILURE

Causa gagal jantung kiri Causa gagal jantung kanan

penyakit miokardium (penyakit arteri koronaria, hipertensi, kardiomiopati, miokarditis), penyakit katup jantung kongenital, penyakit perikardium, aritmia (takiaritmia, bradiaritmia), anemia, hipoksia

Gagal jantung kiri yang tidak tertangani, COPD, katup trikuspidalis regurgitation, RV infark(P. Prabowo dan Dyah P, 2010)

Akut Kronis

1. Develops rapidly (hours/days) 2. Can be immediately life threatening 3. Dramatic drop in cardiac output 3. May be new (e.g. acute MI, 4. sepsis) or an exacerbation of chronic disease

1. Long-term condition (months/years) 2. More insidious3. Associated with the heart 4. undergoing adaptive responses (e.g. dilation, hypetrophy) to a precipitating cause

www.drsarma.in

Mekanisme kompensasi

Klasifkasi gagal jantung

American Family Physician, 2006 dan Perki, 2015

Manifestasi klinis

Strategi terapi pasien dengan gagal jantung dengan tujuan utama (primer) :1.Meningkatkan kulatias hidup2.Menurnkan angka mortalitas

Subsider : 1.Mengurangi keluhan2.Mengurangi kapasitas beban jantung3.Mengurangi aktivasi neuroendokrin (RASS, Simpatik)4.Memperbaiki hemodinamik5.Mengurangi aritmia

American Collage Cardiology, 2016

Terapi berdasarkan kelas C

PLAN THERAPHY FOR PATIENT IN INTEGRATION NOTED

Name/Strength

Signa Indikasi 29/08/16

30/08/16

31/08/16

01/09/16

02/09/16

03/19/16

04/09/16

05/09/16

06/09/16

O2 2 ltr/menit Referfusi oksigen, mengatasi sesak, mencegah iskemia

√ √ √ √ √ √ √ √ √

IV FD Nacl 0,9% 16 tpm Resusitasi cairan √ √ √ √ √ √ √ √ √

EAS primer 1 fl/ 24 jam TPN, CKD √ √ √ √ √ √ √ √

Inj. Furosemid 20 mg/12 jam Udem pulmo, menurunkan preload (mengurangi cairan

plasma), mengurangi toksisitas digoxin

√ √ 60 mg

√ 40 mg

√ √ √ √

Inj. Spironolakton 100 mg/24 jam Antagonis aldosteron (CHF) √ √ √ √ 25 mg

√ √ √ √

ramipril 5 mg/24 jam Anti remodeling, kardioprotektif, renoprotekrif

√ √ √ √ √ √ √ √ -

candasartan 16 mg/24 jam Anti remodeling, kardioprotektif,

renoprotektif,menurunkan preload

- - - - - - - - √

Concor 2,5 mg/24 jam Mengurangi aritmia, Mengurangi preload,

mengurangi konsumsi oksigen dgn menurunkan kontraktilitas

- - - - - - - - √

dogixin 1 tablet/24 jam Inotropik positif (CHF) - - - - - - - - √

Aspilet 80 mg/24 jam Penangangan utama Mencegah agregasi platelet dan preventif

√ √ √ √ √ √ √ √ √

Simvastatin 20 mg/24 jam Stablisasi plak, kardioprotektif √ √ √ √ √ √ √ √ √

CON,T

Trasnfusi PRC 1 kolf/hari x 2 Anemia - √ - - - - - - -

Inf D40% + Insulin 2 fl + 10 U Hiperkalemia ringan - √ √ - - - - - -

Ca glukonat Hiperkalemia ringan, Hipokalsemia

- - - √ √ √ - - -

NAC 200 mg/8 jam Mukolitik - √ √ √ - - - - -

Human albumin 25% 100 cc/24 jam Hipoalbumin - - - - - - - - √

Allupurinol 100 mg/24 jam Asam urat - - - - - - - - √

CaCO3 3 kapsul/8 jam Suplement kalsium, hipokalsemia

- - - - - - - - √

Asam Folat 800 mg/24 jam anemia - √ √ √ - - - - -

B komplek 1 tablet/24 jam Vitamin neurotropik √ √ √ √ √ √ √ √ √

Name/Strength

Signa Indikasi 29/08/16

30/08/16

31/08/16

01/09/16

02/09/16

03/19/16

04/09/16

05/09/16

06/09/16

Inj. Ceftriaxone 2 gram/24 jam Ulkus pedis - √ √ √ √ √ √ √ √

Inj. Clindamisin 300 mg/6 jam Ulkus pedis - √ √ √ √ √ √ √ √

Problem klinik Subjektif-objektif Terapi analisis Interaksi Recomendtion

CHF NYHA IV cardiomegali, cardiomyopati OMI

sesak nafas 2 hari smrs, udem tungkai, riwayat DM, riwayat CHF

O2 saturasi, ramipril, candesartan, Inj Furosemid, Inj. Sprronolakton, bisoprolol (concor)

Gunakan hingga gejala sesak berkurang terget tingkatkan kualitas hidup dan menurunkan mortalitas

Rampiril + spironolakton peningkatan kadar K+sinergis dengan furosemid

Sesuaikan dengan guideline

Azotemia Riwayat AKI e.c nefropati, Clcr : 28,53 (moderate), kadar ureum tinggi,

Diet DM 1700 kcalInj. FurosemidInj, Spironolakton

Terapi farmakologi dengan diuretik dapat diberikan untuk mengurangi nilai Scr dgn cara diuresis (Robert K, 2010)

- Sesuai dengan guideline

DM Ulkus Luka pada kaki skor wenger 3, riwayat DM tipe II

Klindamisin 300 mg/6 jamCeftriaxone 2 g/24 jamMetronidazole 500 mg/8 jam

IDSA -> polimikroba gram (-) dan pseudomonas aureuginosa

- Boleh digunakan ceftriaxone 1 g/12 jam + Metronidazole 500 mg/8 jam (anaerob)

DM tipe II Riwayat DM tidak terkontrol dgn kadar A1C 8,5% 1 th yll

Diet DM/perubahan pola hidup, kendalikan GDP < 120 mg.dL dan HbA1c < 6%

Rekomendasi perubahan pola hidup utk px DM menurut ADA (2016)

- Sesuai dengan guideline

Anemia Nilai Hb rendah pada tanggal 28/09/16 (8,3)

Transfusi PRC 1 kolf/hari x 2

Sesuai dengan KDOQI anemia pada pasien CKD adalah eritropoitin Stimulating hormon

- Koreksi nilai Hb atau MCV terapi sesuai penyebab anemia

Hipoalbumin Albumin terakhir (2,7g/L) pada awal MRS

Human Albumin 25 % 100cc/24 jam

Transfusi albumin diberikan jika kadar <2,5, koreksi penyebab

- Sesuai dengan guideline

PLAN OF DRUG RECOMENDATION AND MONITORING

RECOMENDATION AND PLAN OF DRUG TREATMET WORKSHEET

No Drug/medication Strength Total number frequency Patient information

1

2

Ramipril

Candesartan

Miligrsm

Miligram

Insial dosis : 1,25 – 2,5 mg/12 jam target dosis 32 mgInisial dosis : 4 mg/hari tingkatkan dosis dengan interval 2 minggu bisa digunakan hingga 32 mg/hari

Monitoring tanda-tanda vital dapat digunakan continue untuk mengurangi respon RAAS agar tidak terjadi perubahan struktur pada ventrikel kiri (antiremodeling)

ESO : Batuk, hiperkalemi, hipotensiMonitoring : kadar serum K+

3

4

Inj Furosemid

Spironolakton

Miligram

Miligram

inisial IV LD : 40 mg dilanjutkan 10-40 mg/jam infus.Inisal dosis : 12,5 mg/hariMain : 12,5-25 mg/d

Monitoring tanda vital digunakan continue

Dosis awal 12,5 mg pada pasien dengan CKD Clcr < 50 mL, pasien DM, lansia

ESO : acute hipotensi Monitoring : kadar elektrolit

3 Bisoprolol Miligram Inisal dosis 1,25 mg dan ditingkatkan sampai 10 mg/hari

Monitoring Nilai ECG, tekanan darah

ESO : Nausea, vomiting, acute hipotensi

4 Digoxin Miligram LD : tidak dianjurkanDosis : 0,125 mg/hariDengan CKD maksimal 0,625 mg/hari

Pantau kadar digoksin dalam waktu 3-5 gari mulai dari hari pertama pemberian

Kombinasi dengan diuretik Monitoring : Pemberian maintenance terapi harus diberikan minimum 6-8 jam setelah dosis terakhir

5 Aspilet miligram Inisial : 165 – 325 mg/24 jsm

Terapi diberikan seumur hidup Monitoring Efek samping bleeding mayor, minor, dan life threathening bleeding

No Drug/medication Strength Total number frequency Patient information

6. Simvastatin miligram Prevensi cardiovascular disease : 20-40 mg/hari saat malam hari; range therapy 5-80 mg/hari

Diberikan seumur hidup Monitoring kadar LDL, dan kolesterol total

7. Inj. Ceftriaxone miligram 2 gram/24 jamLiteratur

Derajat sedang hingga berat digunakan terapi selama 2-3 minggu (fornas 7 hari dissarankan kultur)Data kultur : sensitif amikasin dan cefoperazone sulbactam

Kontrol gula darah, patuhi saran dokter untuk mempercapat penyembuhan

CON’T

ASSESTMENT REKOMENDASI

Ada indikasi tidak ada obat Pasien mengalam nyeri neuropati DM dengan VAS 3

Adiberikan antikonvulsan (gabapentin) untuk mengurangi nyeri

Ada obat tidak ada indikasi N Acetyl sistein mukolitik diberikan pada tanggal 30/09/16 tanpa ada keluhan batuk berdahak

Pemakaian dihentikan

Pemilihan obat yang tidak tepat 3 kombinasi a.b cefftriaxone 2 g/24 jam, Clindamisin 300 mg/6 jam dan metronidazole 500 mg/jam

IDSA bakteri patogen polimikroba gram (-) dan P.aureoginosa serta anaerob (dilihat dng ada/tidaknya pus)Rek : ceftriaxone 1 g/12 jam + metronidazole 500 mg/8 jam

Duplikasi obat - -

Over dosis Spironolakton pada awal MRS diberikan 100 mg/24 jam

Menurut DIH dosis awal spironolakton adalah 12,5 mg karena nilai Clcr pasien <50 mL/menit dan juga menderita DM

Under dosis - -

Efek samping Ramipril dan candesartan hiperkalemiaFurosemid dan candesartan Hiperuresemia

Monitoring serum kaliumMonitoring kadar asam urat bisa digunakan allopurinol (jika nilai asam urat ≥ 8,9)

Interaksi Rampiril + spironolakton peningkatan K+serumDigoxin + bisoprolol (-) efek introp (+)

Efek sinergis dari furosemid mampu menurunkan K+

Pasien gagal menerima obat Pasien tidak mengerti cara minum obat Diterangkan kpd keluarga saat KIE

DTW/DTAP

Digoxin

ACEi

B-Bloker

Diuretik

Farmakoterapi dipiro Ed.9

Drug Information Handbook Ed.17, 2008

Farmakoterapi dipiro Ed.9, DIH ed 17. 2008

Farmakoterapi dipiro Ed.9

Drug Information Handbook Ed.17, 2008

Drug Information Handbook Ed.17, 2008

Diuretics & ACEI reduces the number of sacks on the wagon

ß-BlockersLimit the donkey’s speed, thus saving energy

American Family Physician/ACC/AHA, 2006

Konsensus WHO, 2009

Terapi neropati diabetes disadur di American Academy of Neurology, 2011

Pinasti U et al, 2013

Pedoman Terapi Cairan Otsuka, 2013

By Gilang Rizki AF