Infecciones perinatales
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Transcript of Infecciones perinatales
Infecciones Infecciones perinatalesperinatales
Infecciones perinatalesInfecciones perinatalesAgentes etilógicosAgentes etilógicos
Bacterias Virus ParásitosTreponema pallidun Herpes virus
CMV – VHS - VZVToxoplasma
gondii
Estreptococo grupo B
HIV 1 – 2 Trypanosoma cruzi
Listeria monocytogenes
Hepatitis B Plasmodium
Mycobacterium tuberculosis
Hepatitis C
Chlamydia trachomatis
Parvovirus B19
Mycoplasmas EnterovirusCampylobacter
fetusRubeola
SífilisSífilis
Sífilis congénitaSífilis congénita
Identificación adecuada de sífilis en el embarazo
Tratamiento adecuado Evaluación de la pareja Serología no treponémica comparativa
en la madre y neonato
Sífilis Sífilis Definición de casoDefinición de caso
Caso sospechoso Sífilis primara: Ulceración
indurada, no dolorosa, con adenopatía satélite, con antecedente epidemiológico
Sífilis secundaria: Exantema en piel, pápula en mucosas, condilomas, lesiones en faneras (alopecía), manifestaciones generales y adenopatías
Sífilis Sífilis Definición de casoDefinición de caso
Caso confirmadoSífilis primaria Caso sospechoso con campo oscuro o IFD
positiva Caso sospechoso con pruebas no
treponémicas confirmadas con pruebas treponémicas
Sífilis secundaria Pruebas no treponémicas confirmadas con
pruebas treponémicas
Sífilis Sífilis DiagnósticoDiagnóstico
Pruebas no treponémicas: VDRLSensibilidad
• Sífilis primaria 60 – 90%• Sífilis secundaria 100%
Especificidad 85 – 99%
Pruebas treponémicas: FTA-abs, TPHA, APSensibilidad 84 – 100% / 60 – 85%Especificidad 96%
Sífilis congénitaSífilis congénitaDiagnósticoDiagnóstico
Primera consulta
VDRL
FTA-absAP-TP
MHA-TP
Positiva Negativa
Positiva Negativa
Tratamiento yEvaluación de la pareja
VDRL en 3er trimestreY/O
en el parto
Sífilis en la embarazadaSífilis en la embarazadaTratamientoTratamiento
Sífilis primaria, secundaria y latente tempranaPenicilina benzatínica 2.400.000 U, IM, 2 dosis
Sífilis latente tardía, desconocida o terciariaPenicilina benzatínica 2.400.000 U, IM, 3 dosis
NeurosífilisPenicilina G cristalina 3 –4.000.000 U, IV c/4 hs 10 – 14
días
Sífilis en el embarazadaSífilis en el embarazadaEficacia del tratamientoEficacia del tratamiento
Estudio prospectivo Tratamiento con penicilina de acuerdo a
estadio 340 pacientes
EficaciaSífilis primaria 27/27 (100%)Sífilis secundaria 71/75 (95%)Sífilis latente temprana 100/102 (98%)Sífilis latente tardía 136/136 (100%)Total 334/340 (98,2%)
Sífilis Sífilis SeguimientoSeguimiento
Evaluación clínica y con serología no treponémica al mes, 3, 6 y 12 meses
Evaluación a los hijos
Sífilis congénitaSífilis congénitaRiesgo fetal con madre sin tratamientoRiesgo fetal con madre sin tratamiento
Sífilis 1ria o 2ria
Sífilis latente
temprana
Sífilis latente tardía
RNPT 20% 20% 9%
Aborto 25% 16% 10%
Muerte neonatal
15% 4% 1%
Sífilis congénita 40 – 50% 40% 10%
RN sano 15% 20% 70%
Sífilis congénitaSífilis congénita
Se recomienda no dar el alta hospitalaria a ningún neonato sin la evaluación serológica en el tercer trimestre, preferentemente cercana al parto
Consideraciones necesarias para decidir el tratamiento en el neonato:
Identificación adecuada de sífilis materna Tratamiento materno adecuado Evaluación clínica, laboratorio y radiológica de
sífilis en el niño Serología no treponémica comparativa en la
madre y neonato
Sífilis congénitaSífilis congénitaDefinición de casoDefinición de caso
RN o mortinato cuya madre tuvo sífilis no tratada o tratada inadecuadamente y/o
Niño con pruebas no treponémicas positivas y alguna de las siguientes condiciones
Signos y síntomas sugestivos de sífilis congénita Evidencia de sífilis congénita en el exámen radiológico Seroconversión serológica IgM positiva para T. pallidum Niño con aislamiento positivo de material obtenido de cordón
umblical, lesiones, necropsia, etc., en el campo oscuro, TIF u otra prueba específica
Niño con pruebas serológicas positivas después del sexto mes de vida, excepto en situación de seguimiento terapeútico
Sífilis congénitaSífilis congénitaManifestaciones clínicasManifestaciones clínicas
Osteocondritis 61% Lesiones ampollares, exantema máculo papular 35% Hepatomegalia, esplenomegalia, ictericia 50% Linfadenopatía generalizada32% Anemia hemolítica, trombocitopenia 34% Compromiso SNC Coriorretinitis Neumonitis Retardo de crecimiento intrauterino
RN hijo de madre con sífilis
Madre con tratamiento adecuado
Asintomático Sintomático
Control serológico EvaluaciónY
tratamiento
RN hijo de madre con sífilis
Evaluación
Asintomático Sintomático o VDRL > 4 veces que la madre
Madre sin tratamiento o tratamiento inadecuado
PLTratamiento¿PL?
Sífilis congénitaSífilis congénita
Evaluación Hemograma con fórmula y recuento de
plaquetas Transaminasas Orina completa Rx. de huesos largos y tórax Fondo de ojo Ecografía cerebral VDRL y citoquímico en LCR
Sífilis congénitaSífilis congénita
TratamientoPenicilina G cristalina 50.000 U/kg/dosis EV cada 12 hs hasta los 7 días de vida y
después cada 8 hs 10 días
Sífilis congénitaSífilis congénita Sin riesgoSin riesgo
Niño con examen físico normal y serología con títulos similares o menos de 4 veces los maternos y
Madre con tratamiento adecuado previo al embarazo
Madre con serología treponémica con títulos bajos y estables en el embarazo y cercano al parto
No requiere evaluación ni tratamiento
Sífilis congénitaSífilis congénita SeguimientoSeguimiento
Evaluación clínica y con serología no treponémica al mes, 3, 6 y 12 meses de vida
Prueba treponémica después de los 15 meses para evaluación de diagnóstico de certeza
En niños con neurosífilis realizar control de LCR a los 6 meses
ToxoplasmosisToxoplasmosis
Toxoplasmosis congénitaToxoplasmosis congénita
Embarazadas con primo-infección Embarazadas con inmunocompromiso severo?
Incidencia: 0.5 – 7/1000
Tasa de transmisión1er trimestre 5 – 10% (alta morbi-
mortalidad)2º trimestre 25 – 30%3er trimestre 60%
ToxoplasmosisToxoplasmosis Factores de riesgo para adquirir la Factores de riesgo para adquirir la infeccióninfección
Tener un gato Limpiar deyecciones del gato Comer carne cruda o poco
cocida Realizar actividades de
jardinería Contacto con tierra Mala higiene de manos Vivir en clima cálido
Toxoplasmosis agudaToxoplasmosis agudaManifestaciones clínicasManifestaciones clínicas
Asintomática 80% - 90% Linfadenopatías posterolaterales de cuello Astenia Fiebre Sindrome mononucleósico con anticuerpos
hetrófilos negativos (5%) Compromiso sistémico (hepatitis, miocarditis,
neumonitis) Coriorretinitis (1%)
Toxoplasmosis congénitaToxoplasmosis congénitaDiagnósticoDiagnóstico
Inmunofluorescencia indirectaAntígeno de membrana y citoplasmáticos (2 – 8
sem.) Hemaglutinación indirecta
Antígenos citoplasmáticos ELISA (IgG, IgM, IgA) ELISA-DS (IgM) ISAGA (IgE) ELFA Aglutinación directa Técnica de avidez
(Afinidad funcional de Ac IgG es baja al inicio de infección)
Patrones serológicos en la toxoplasmosis
IgG Positiva en 1 ó 2 semanas - Título máximo entre 6 y 8 mesesDeclina en 1 ó 2 años pero puede persistir de por vida
IgM Positiva tempranamente en la infección-Puede persistir 1 ó más años post infección
IgA Mayor sensibilidad que IgM para el recién nacidoPuede persistir por meses Ensayo de avidez es útil para el primer trimestre de embarazo
IgE Positiva en infección aguda e infección congénita Persiste por varios meses Su ausencia no excluye infección
ToxoplasmosisToxoplasmosisDiagnóstico en la embarazadaDiagnóstico en la embarazada
C on s u lta a s ervic io d e re feren c ia
P os it ivo títu lo a ltoTes t d e avid ez
P rob ab le in fecc ió n ag u d a
Títu lo en au m en to
In fecc ió n p revia
Títu lo es tab le
R ep etir m u es tras p aread as en 2 -3 s em an ascon la m ism a té c n ic a
P os it ivo b a jo títu lo
Tra tam ien to
S erocon vers ió nIn fecc ió n ag u d a
In d ica r p ro fila xis 1 ariaR ep etir s ero log ía c /2 m es es
N eg at ivo
E s tu d io sero ló g ic o (Ig G ) en la 1 e ra con su lta
Toxoplasmosis congénitaToxoplasmosis congénitaDiagnóstico en el recién nacidoDiagnóstico en el recién nacido
C on Ig M + y/o Ig G en au m en toó L es ion ocu la r ó ce reb ra l
In ic ia r tra tam ien to
C on firm a in fecc ió n
re ac tiva
N o in fec tad o
N o reac tiva
P ers is ten c ia d e Ig Ga los 7 m es es
E xam en ocu la r, E co cereb ra lIg M e Ig A
A s in tom á tico
In ic ia r tra tam ien to
S in tom á tico
R n con riesg o d e in fec c ió n
Enfermedad de Enfermedad de Chagas Chagas congénitocongénito
Chagas congénitoChagas congénito
Agente etiológico: Trypanosoma cruzi
Mecanismos de infección:• Deyecciones de triatomiminos• Placenta• Transfusiones sanguíneas• Transplante de órganos• Leche materna• Manipulación de sangre y animales infectados
Chagas Chagas congénitocongénitoDiagnósticoDiagnóstico
Indirecto ELISA Inmunofluorescencia Hemaglutinación
Directo Examen microscópico de
sangre fresca Gota gruesa Método de Strout
(centrifugación) Microhematocrito o microstrout
Chagas congénitoChagas congénitoDiagnósticoDiagnóstico
S ero log íaa los 7 m es es
P aras item ian eg ativa
In fec tad o .Tra tam ien to
P aras item iaP os it iva
E s tu d io d e l R ec ié n N ac id op or M ic roh em atoc rito
S ero log íaP os it iva
N o in fec tad o .
S ero log íaN eg ativa
N iñ o m ayor 7 m es essero log ía p or 2 té c n icas
M ad re c on se ro log ía p os itiva
Hepatitis BHepatitis B
HEPATITIS BDistribución por edad con factores de riesgo conocidos y no conocidos
05
1015202530354045
0 - 9 20 - 29 30 - 39 > 40
Conocido
No conocido
10 - 19
HEPATITIS BFactores de riesgo
Múltiples parejas sexuales
10%
Homosexualidad17%
Desconocido56%
Pareja HBsAg +12%
HEPATITIS B Transmisión perinatal
Madre Factor de transmisión
I ncidencia de transmisión
Niño
Hepatitis aguda 1er - 2º trimestre
Muy baja Riesgo de aborto
3er trimestre a 2 m pos-parto
50 - 70% Prematurez Infección aguda o crónica
Portadora Anti Hbe (+) 25% 15 - 20% infección aguda
HBs Ag (+) 80 - 90% 90% portador
Contacto VHB HBs Ag (+) Depende de la susceptibilidad materna
Infección por Estreptococo grupo B
Sepsis precoz por Estreptococo grupo B
Neonatos con infección invasiva precoz por SGB (1998-1999)312/5144 (0.5 casos/1000 nacidos vivos)
Schrag S y col. NEJM, 2002
Característica Infección por EGB
RR (IC 95%)
Cultivo antes del parto
34.8% 0.48 (0.38 - 0.61)
Bacteriuria por RGB 4.2% 1.69 (0.94 - 3.03)Parto prematuro < 37 s.
17.0% 1.76 (1.28 - 2.53)
RPM < 18 hs 18.8% 1.80 (1.37 - 2.36)Edad materna < 20 años
18.6% 2.64 (1.93 - 3.60)
Hijo previo con infección por EGB
1.3% 3.79 (1.30 - 11.11)
Fiebre intraparto > 38°C
18.6% 5.99 (4.28 - 8.38)
Infección por Estreptococo grupo BRecomendaciones para la prevención de la sepsis precoz
•Cultivo vaginal y/o rectal positivo para EBHGB a las 35-37 semanas•Hijo previo con infección por EBHGB •Bacteriuria durante el embarazo por EBHGB•RNPT (<37 semanas)•RPM >18 hs•Fiebre materna intraparto >38°C
Profilaxis
intraparto
SI
No es necesaria laprofilaxis
antibiótica
NO
Infección por Estreptococo grupo BRecomendaciones para la prevención de la infección precoz
Profilaxis intraparto• Penicilina G EV: 5.000.000 U en el inicio de trabajo
de parto, seguido de 2.500.000 U cada 4 hs hasta el período expulsivo
• Alternativa: Ampicilina 2 g, seguida de 1 g cada 4 hs
• Alérgicas a betalactámicos: • Cefazolina o Cefalotina 2 g EV y continuar con 1
g cada 8 – 6 hs• Clindamicina 900 mg EV cada 8 hs• Vancomicina 1 g EV cada 12 hs
Estrategia Prevención de enfermedad
precoz por EGB
Profi laxis intraparto
PI P en mujeres con cultivo a las 35-37 sem. portadoras de EGB
88.6 % 31%
PI P en mujeres con f actores de riesgo
86.0% 29%
Sepsis precoz por Estreptococo grupo B
Schrag S y col. NEJM, 2002
Prevención de la sepsis precoz por Estreptococo grupo B
La implementación de las recomendaciones para la prevención de la sepsis precoz por Estreptococo grupo B se relacionó también, con una disminución de los procedimientos invasivos en el neonato
No se demostró que la administración del antibiótico para la profilaxis se relacione con un incremento en la resistencia ni en la incidencia de infecciones graves por otros patógenos
El desarrollo de una vacuna para el Estreptococo grupo B disminuiría la necesidad de profilaxis antibiótica
CitomegalovirusCitomegalovirus
CitomegalovirusInfección perinatal
Infección en el embarazo Primoinfección Reactivación de infección latente Reinfecciones
Transmisión vertical Vía transplacentaria Al nacimiento (ingesta de secreciones infectadas) Posnatal (lactancia o contacto con secreciones)
Transmisión horizontal Transfusiones Contacto con secreciones
CitomegalovirusInfección congénita
La transmisión intrauterina puede suceder en cualquier trimestre del embarazo con similar frecuencia
La infección en la primera mitad del embarazo se relaciona con mayor frecuencia a secuelas permanentes
Infección fetal: riñón es el primer órgano de replicación viral
CitomegalovirusInfección congénita
Embarazadas inmunesNSE alto 55%NSE bajo 85%
Embarazadas susceptiblesNSE alto 45%NSE bajo 15%
0,2 - 1,8%Infección congénita
por infección maternarecurrente
0 - 1%Recién nacido coninfección clínica o
secuelas
1 - 4%Infección materna
primaria
40%Transmisión fetal
10 - 15%Infección
moderada o severa
85 - 90%Infección
asintomática
10%Desarrollo normal
90%Desarrollo
con secuelas
85 - 90%Desarrollo normal
5 - 15%Desarrollo
con secuelas
CitomegalovirusInfección congénita asintomática
90% de los niños con infección congénita
Manifestaciones tardías: 5 – 15% Hipoacusia sensorioneural Alteraciones motoras Coriorretinitis Retraso madurativo
CitomegalovirusInfección congénita - Diagnóstico
Pruebas serológicas Anticuerpos IgG: IF, HAI, RIA, aglutinación de
látex, ELISAFalsos positivos por reacción inespecífica
Anticuerpos IgM: en infección aguda (58%) y en reactivacionesFalsos positivos por interferencia de FR Mayor especificidad con pruebas de captura
CitomegalovirusInfección congénita - Diagnóstico
Aislamiento viral Cultivo de fibroblastos:
efecto citopático 3 - 7 días con anticuerpos monoclonales 18 - 48 hs (shell vial) (sensibilidad 95%) PCR- ADN en orina (sensibilidad 100%) Antigenemia PCR en tiempo real Células con cuerpos de inclusión en orina
(sensibilidad < 20%)
Infección por Infección por Virus Herpes simpleVirus Herpes simple
Infección por Virus Herpes Infección por Virus Herpes simplesimple
Infección materna Riesgo de transmisión
Primoinfección 50%
Lesión activa asintomática
33%
Infeccióm recurrente – lesión activa
3 – 4%
Infección recurrente asintomática
0.04%
Infección por Virus Herpes simpleInfección por Virus Herpes simple
20 – 30% de los niños infectados nacieron por cesárea
8% de las infecciones se producen con membranas íntegras
Infección por Virus Herpes simpleInfección por Virus Herpes simple
Período de incubación 4 – 21 días
Síntomas 1a semana 30 – 40% 2a semana 15% 3a semana 15%
TratamientoAciclovir 20 mg/kg/dosis cada 8 hs 21 días
Infección por virus Varicela-Zoster
Infección por virus Varicela-Zoster
Infección materna Infección congénita
Primeras 20 semanas 25% Malformaciones 2%
5 – 21 días antes del parto benigna (1 – 5 días de vida)
5 días previos o 2 días Varicela neonatal después del parto 30% de mortalidad
Infección por virus Varicela-Zoster Inmunoprofilaxis post-esposición
Gammaglobulina específica EV (1 mg/kg)Gammaglobulina inespecífica EV
(200 – 400 mg/kg) RN de madre con varicela 5 días antes o dentro de
las 48 hs posteriores al parto Prematuros < 28 semanas independientemente de
la susceptibilidad materna Prematuros > 28 semanas si la madre es
susceptible
Eficacia 85%
Rubeola congénita
RubeolaPatogenia
Transmisión por vía respiratoria
Replicación en nasofaringe y ganglios linfáticos regionales
Viremia 5-7 días después de la exposición con diseminación a los tejidos
La placenta y el feto se infectan durante la viremia
Sindrome de Rubeola congénita
Puede ser causa de muerte fetal o parto La severidad del daño fetal depende de la edad
gestacional La infección puede comprometer todos los órganos 85% de los niños con manifestaciones se
infectaron en el primer trimestreSorderaCataratasCardiopatía MicrocefaliaRetraso mental Alteraciones óseasCompromiso hepático y esplénico
Rubeola Métodos de diagnóstico
Aislamiento del virus rubeola de nasofaringe y orina
Aumento significativo títulos de anticuerpos IgG para rubeola (ELISA)
Prueba serológica con anticuerpos IgM positivos para rubeola
Infecciones perinatalesInfecciones perinatales
Serologías Serologías maternasmaternas
VDRL Toxoplasmosis Chagas Hepatitis B y C VIH Rubeóla Varicela
CultivosCultivos Vaginal y/o rectal
para EGB Urocultivo
InmunizacionesInmunizaciones dT Doble viral