ASOCIACION DE CIENCIAS NEUROLOGICAS

Sesión clel 16 ele junio de 1972

ESTUDIO NEUROPSICOLOGICO DE UN GRUPO DE AFÁSICOS

J. VENDRELL BRUCET

INTRODUCCIÓN.- En este trabajo deseamos estudiar varios casos de afasia desde el punto de vista de su rendimiento ante determina­das pruebas intelectuales, haciendo una crítica de éstas, y conside-rando otras posibilidades de estudio.

La cuestión que se plantea, de entrada, es la de valorar el nivel intelectual en el paciente afásico. Cuestión muy debatida, y desde

luego no resuelta. Lo primero que debemos preguntarnos es qué es la inteligencia.

Y, realmente, no sabemos responder de forma precisa. No obstante, podemos aceptar que la inteligencia está constituida por una serie de capacidades específicas, primarias, que, actuando interrelacionada­mente entre sí, posibilitan en el individuo una conducta unitaria hacia un fin determinado. O, en otros términos, se define la inteligencia como la capacidad de un individuo para adaptarse a nuevas situaciones mediante el empleo adecuado de su pensamiento.

Hemos hablado, así, de capacidades primarias, y de pensamiento. No es nuestro propósito el profundizar en el tema de las capacidades primarias de la inteligencia; pero sí pensamos que, al estudiar el sín­drome afásico, puede ser útil el pormenorizar en los distintos datos obtenidos a través de la batería de pruebas del test de Wechsler.

En cuanto al pensamiento, deberemos considerar el delicado tema de las relaciones entre pensamiento y lenguaje, si bien no es tampoco nuestro propósito, aquí, profundizar en él.

Estudiamos, pues, en nuestro grupo de pacientes afásicos, los re-sultados globales y parciales del test de Wechsler, el resultado del test de Raven, y las capacidades gráficas, expresadas a través de

dibujos . El test de Raven mide el denominado factor «g» (general) de la

inteligencia. Es decir, valora ésta de forma global, suministrando un

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a modo de denominador común de las distintas capacidades intelec­tivas. En nuestro estudio, lo utilizamos sobre todo para comparar su valoración final con la del test de Wechsler, buscando que la coinci­dencia de ambos aumente la fiabilidad de los datos obtenidos.

Es en el test de Wechsler donde centramos la atención sobre cada una de las capacidades de nuestros pacientes, que esta prueba in­tenta valorar.

Debemos anotar que FOGEL, en 1964, administrando este test a una serie de pacientes con manifestaciones lesionales cerebrales, halló que el descenso del cr valorado según la escala total, era significativo, en el sentido de mostrar diferencias claras con el CI del grupo con­trol. Según ello, BENTON opina que el CI global puede ser una buena prueba para evidenciar la alteración sufrida por la totalidad intelec­tual del sujeto estudiado.

Pero en el presente trabajo no consideramos sólo los efectos de una alteración orgánica cerebral, inespecífica, sino que estudiamos a pacientes con una lesión bien definida, que determina en ellos un síndrome afásico. Así, creemos justificado nuestro estudio analítico, puesto que, a pesar de que podemos suponer que la inteligencia se ve afectada en el afásico de alguna forma importante con la altera­ción del lenguaje, no podemos limitarnos a estudiar sólo esta altera­ción, sino que debemos observar otras modificaciones de la expre­sividad intelectiva del sujeto, que, originadas por la misma causa de la afasia, o secundarias a ésta, constituyen componentes más o menos importantes del cuadro clínico que se ofrece, como un todo unita­rio, a nuestra consideración.

En cuanto a los dibujos de nuestros pacientes, constituyen un índice de su capacidad expresiva, deteriorada de forma global por la lesión determinante del cuadro afásico. Su valor dimana del hecho de que el lenguaje ( sigillendo aquí a HENRY HEAD) «es un aspecto de la formulación y la expresión simbólica», de forma que, en la afasia, el deterioro del lenguaje no supone más que m1 aspecto (ciertamente el más evidente) de la alteración de las posibilidades de comunicación del individuo. Así, el estudio de los dibujos como un medio de ex­presión y de comunicación del sujeto afásico, nos parece de interés, y por ello lo incluimos en la sistemática exploratoria de nuestros pacientes.

EXPOSICIÓN D.E LOS CASOS: Caso n: 1: A. B. L. 16.208. 49 años. Peón. Antecedente de un AVC dos años atrás, con hemiparesia izquierda, du­

rante cuya recuperación presentó un síndrome de dispraxia del vestir. El 7 de febrero de 1971, sufre un nuevo AVC, con hemiparesia derecha

y síndrome afásico; en éste, predominan los trastornos de expresión, con

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acusadas manifestaciones disártricas. Tiende a usar los gestos para expre­sarse, añadiendo escasas palabras. Comprende bien órdenes simples y se­micomplejas; indica bien las partes de su cuerpo. Evoca bien los nombres de los objetos y su uso. No trastornos práxicos ideomotores.

EEG: Actividad delta-theta bitemporal, en forma de brotes de 4 a 5

segundos de duración. Arterio carótida izquierda: Discreto desplazamiento frontal de la ce-

rebral anterior y del ángulo venoso, que se atribuye al AVC sufrido dos

años atrás. Caso n.• 2: M. C. P. 16.200 . 52 años. Mozo de almacén. Antecedentes de hipertensión. El 8 de febrero de 1971, hace hemipare­

sia derecha y afasia. La hemiparesia es fugaz, pero persiste la afasia, de tipo mixto, que irá evolucionando hacia un déficit predominantemente ex­presivo, con manifiestas dificultades para evocar vocabulario, y confusio­nes fonémlcas. Intoxicación por la palabra, al principio del cuadro.

EEG: Algunas ondas theta puntiformes temporales izquierdas, entre-mezcladas con algunas ondas delta superpuestas al ritmo de base.

Angio carótida izquierda: Aspecto escleroso de las arterias, en especial del grupo silviano. Sifón carotideo con alguna placa de ateroma.

Caso 1z.• 3: J. F . C. 16.257. 35 años. Peón de albañil. Valvulopatía mitral ignorada, cuya primera manlfestación la constituye

un episodio de hemiplejia derecha, con afasia. No evoca vocabulario ele­mental, ni acierta a describir el uso de objetos corrientes. Emite una jerga de predominio fonémico. Comprende bien órdenes simples y semicom­plejas, y su esquema corporal es bueno. Puede aceptarse que presenta un síndrome de afasia motriz eferente de Luria.

EEG: Lentificación delta polimorfa en hemisferio izquierdo, de pre-

dominio temporal. Angio carótida izquierda: No se observan lesiones patológicas.

Caso tl.• 4: M. L. T. 20.677. 50 años. Guarda jurado. El 5 de diciembre de 1971, hace un cuadro afásico, sin alteraciones mo·

toras en extremidades; un cutáneo plantar derecho en extensión es el úni­co signo objetivable clínicamente de afectación piramidal.

Comprende bien el lenguaje oral, y emite expresiones de orden automa­tizado; denomina bien, con algún fallo amnésico; los fonemas están bien articulados. No anosognosia. Puede catalogarse el cuadro como un sín­drome de afasia verbal. Dispraxia ideomotriz y constructiva. Disgrafía afási-ca. Desorganización del esquema corporal.

EEG: Lenti:6.cación delta temporal derecha. Angio carótida izquierda: Trombosis de una de las ramas de bifurcación

de la cerebral media, con circulación compensadora cortical.

Caso n.• 5: M. F. P. 16.013. 50 años. Des12ués d~ diez días de haber iniciado un proceso neumónico, sufre

un AVC, con hemiparesia derecha y afasia de tipo mixto. Comprende sólo órdenes muy elementales; i11 toxicación por el gesto; jerga predominante­mente fonémica. Trastorno muy manifiesto amnésico nominal. Aisladamen­te, cada fonema está bien emitido. Agrafia de orden afásico.

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EEG: Focalidad puntuarme irritativa temporal izquierda, constituida por elementos theta de altos potenciales. Caso n." 6: J. G. P. 16.671. 45 años. Carpintero-ebanista. Después de una temporada de disminución de la memoria y capacidad de concentración, cefálea y cierto insomnio, el 17-3-71 sufre una pérdida de sensorio, sin convulsiones, presentando, al recuperarse, una ligera paresia de ambas extremidades derechas, transitoria, acompañada de disartria. EEG: Poco sincronizado, de bajos voltajes, y con una lentificación theta temporal izquierda. Arteria carótida izquierda: Acusada curvadura de la carótida interna izquierda, en su porción cervical. Caso n." 7: M. O. B. 16.576. 62 años. Administrativo. Antecedentes de diabetes e hipertensión. Catorce años antes del ingre­so en nuestro Servicio, sufrió un infarto de miocardio. Unos quince meses atrás, intervención vascular en raíz de extremidad inferior derecha, por episodios de claudicación intermitente. Un año atrás, hemiplejia derecha y afasia; se recuperó de forma aceptable. El 5 de marzo de 1971, nuevo episodio de hemiplejia derecha y afasia; ésta es de predominio motor, con abundantes confusiones fonémicas; la evocación del vocabulario es buena. EEG: Trazado de base lento. Actividad irritativa en ambas áreas tém­poro-occipitales, de predominio izquierdo.

Caso n." 8: E. U. G. 18.163. 59 años. Electricista. Ingresa en nuestro Servicio el 25 de junio de 1971, por presentar un cuadro de hemiparesia derecha y dificultades para emitir su lenguaje. Este cuadro se precedió, durante los tres o cuatro días anteriores, de parestesias en ambas extremidades derechas, y ciertas dificultades para hablar. La hemiparesia se resuelve bien, persistiendo ciertas dificultades de evo­cación del vocabulario, con alguna perseveración durante el discurso, y lige­ra disartria farfulleante; cierta tendencia al lenguaje telegráfico y concreto. Comprende bien el lenguaje oral, y su esquema corporal es correcto. Buena praxis bucofacial. EEG: Discretamente integrado. Con la hiperpnea, se observa una len­ti6cación theta-delta temporal izquierda.

ESTUDIO COMPARATIVO DE LOS RESULTADOS.- Vamos, a conti· nu ación, a considerar los resultados de los tests de Raven y Wechsler. Analizando estos resultados, observamos que, en general, el valor orientativo del test de Raven en cuanto a asignar un valor global, único, a las posibilidades intelectivas del sujeto, es confirmado al compararlo con el resultado :final del test de Wechsler, expresado en CI. Así, en nuestro grupo de pacientes, ninguno de los seis que pu­dieron realizar ambas pruebas completas presenta una diferencia de más de 15 unidades en los dos valores de CI obtenidos; ello creemos que confiere un grado aceptable de :fiabilidad a los resultados. Observemos ahora en detalle los resultados de la escala de Wechsler:

244 A~ALES DE \1 EDJCI 'lA

Hemos determinado la nota media para cada grupo de subtests, y la desviación permisible a esta nota media, para cada caso. Así, hemos podido constatar las disminuciones significativas de cada pun­tuación, con respecto a la nota media obtenida. El procedimiento ha sido simple, y es el que el propio WECHSLER aconseja para comparar entre sí las distintas aptitudes valoradas por su escala.

Las disminuciones significativas han sido muy evidentes (en más del 50 % de los casos estudiados) en los subtests «Problemas» y «Cifras», y han llegado a presentarse en el 100 % de los casos en el subtest de «Claves». En el sub test «Comprensión», aparece una dis­minución significativa en el 3 7,5 % de los pacientes (más de la ter­cera parte), y en los de «Encajamiento» y «Cubos de Kohs», en una cuarta parte (el 25 %) de los casos. En los subtest de «Información>>, «Semejanzas» y <<Ordenamiento», tal disminución se presenta sólo en el 12,5 % de los sujetos (uno, en el total de ocho), mientras que en el subtest de «Completamiento» ninguno de nuestros pacientes pre­senta disminuciones significativas.

Lo primero, pues, que llama la atención, es la afectación impor­tante de la capacidad para resolver las claves: ello es debido a la gran desestructuración motriz que suele coexistir con la afasia. Para la realización de la prueba se requieren unas correctas posibilidades de efectualidad psicomotriz, cuyo deterioro más aparente se expresa a través de un cuadro hemipléjico. Pero, aún en aquellos casos en que el afásico no presenta alteraciones motoras francas, adolece de una serie de trastornos, en mayor o menor grado, catalogables como trastornos práxícos, que, dificultando la armonía motriz, se traducen en los malos resultados obtenidos en esta prueba. Esto podría llevar­nos a considerar el interesante terna de las relaciones entre apraxia

y afasia. Si pensamos, con LHERMITTE y TRELLES, que la causa de los tras-

tornos práxicos puede buscarse en la ruptura de las conexiones entre «ciertas representaciones táctiles, cinestésicas y visuales con la psico­motricidad», y consideramos, a la vez, que nuestros pacientes afási­cos, al fracasar de forma manifiesta en este subtest, evidencian reales dificultades psicomotoras, no explicables por una alteración simple­mente motora, llegamos al planteamiento de la cuestión de dónde pueden hallarse, sí existen, los puntos de contacto entre los tras-

tornos afásicos y apráxícos. Desde luego, es evidente que la desorganización motriz, a medi­

da que disminuyen sus características de índole predominantemente motórica, va adquiriendo más cariz de trastorno práxíco. Es también manifiesto que en la afasia suelen coexistir alteraciones motoras, aun­que su grado y duración son muy variables . ¿Subyace, bajo esta altera-

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c.ión motora de la afasia, un trastorno prax1co que pueda, de alguna forma, implicar o explicar puntos comunes entre ambas, afasia y apraxia?

Por otra parte, si la afasia constituye una alteración de la capa­cidad simbólica del individuo, también a la apraxia se la ha incluido dentro de la patología de las funciones simbólicas (MORLAAS, LHER­MITTE). Y GOLDSTEIN acepta que, en realidad, tanto el afásico como el apráxico presentan una •• regresión de su comportamiento en todos los aspectos. En consecuencia, ¿podemos aceptar que la afasia y la apraxia constituyen dos formas de expresarse, una alteración de lo que CASSIRER llama la «conciencia simbólica», y que, por tanto, cons­tituyen dos manifestaciones distintas de una causa fundamental única?

En suma, estas consideraciones parecen abonar la idea de que el mal rendin1iento del afásico en la prueba de «Claves», viene muy con­dicionado por la alteración de sus capaddades de elabotación motora. Tanto más es así, cuanto que la alteración de la capacidad simbólica del afásico, le dificulta establecer la relación correcta de cada signo con su homólogo, requiriendo, en cada instante, la comprobación visual del modelo. Esta comprobación también se da en el individuo normal, pero en éste la comprobación y la transcripción se sincroni­zan en un acto automático; en cambio, el afásico quizá requiere un trabajo activo de concienciación en cada paso.

El siguiente subtest, cuya disminución ha sido más significativa, es el de Memoria Inmediata de Cifras, disminuido significativamente en el 7 5 % de nuestros pacientes .

Si tenemos en cuenta que la aptitud para esta prueba es bas­tante independiente del factor general de la inteligencia (es decir, que este subtest es pobre e11 «g» ), podemos aceptar que el mal rendimien­to del afásico debe corresponder a una afectación bastante específica de sus posibilidades retentivas: esta alteración podría deberse, bien a un déficit en la «recogida» del material que debe . ser memorizado, bien a una alteración más general de la memoria misma.

Esta segunda posibilidad tiene su plena razón de ser por el hecho de la importante función del lóbulo temporal en los mecanismos de la memoria, especialmente memoria para hechos recientes.

Ahora bien: las series de cifras cuya repetición se pide al paciente, son propuestas a éste en' forma verbal: y su memorización inmedia­ta requiere un proceso de transformación de cada palabra en su sím­bolo numérico correspondiente, el cual es retenido y retransformado de nuevo en la palabra que lo expresa. Estos procesos de de-codifica­ción, memorización y codificación sucesivas, no puede tealizarlos el afásico a la misma velocidad o con la misma calidad que el normal, por lo cual, al solicitarle la repetición de esta tarea varias veces inin-

246 ANALES DE MEDICINA

terrumpidas (tantas como cifras debe memorizar), se le introduce

una dificultad importante, que pronto le hace fracasar en la tarea,

como lo traducen los bajos rendimientos obtenidos. Así pues, parece lógico admitir que en este subtest de la Esca­

la de Wechsler la verbalización de las cifras propuestas constituye

un importante handicap para el paciente afásico, de forma que des­

lindar de la afasia al proceso en sí de memorización, es tarea poco

menos que imposible, en esta prueba. La tercera disminución más significativa, en el grupo presenta­

do, es la correspondiente a la prueba «Problemas». Se conoce ésta

como una buena prueba para medir la inteligencia general de los

sujetos explorados. ¿Quiere la disminución de este subtest significar

que la inteligencia general está gravemente alterada en los afásicos?

LURIA ha puesto en evidencia por lo menos dos tipos bien definidos

de alteración de los procesos intelectuales que conducen a la resolu­

ción de problemas, en pacientes con lesiones cerebrales localizadas:

- la del paciente que, deseando resolver el problema, busca ac­

tivamente soluciones, fallando su capacidad para realizar las opera­

ciones necesarias, - y la del sujeto que no despliega la intencionalidad suficiente

para plantearse formalmente el problema y llevar a cabo las opera­

ciones que le permitirían alcanzar la solución. Ahora bien: independientemente de la existencia de alguno de

estos dos tipos de alteración de los procesos intelectuales, el paciente

afásico se enfren ta con otra dificultad: la de que el problema pro­

puesto, lo es en forma verbal. Por tanto, pueden fallar no ya los

mecanismos para planear y programar soluciones viables, sino los

mismos procesos auditivo-verbales y verbo-mnésicos que posibilitan

la entrada de la información necesaria. La carencia de esta informa­ción hace inoperante cualquier requerimiento para buscar solucio­

nes, puesto que no tiene objeto abordar un problema cuando todos

sus datos son ignorados; realmente, en este caso, el problema no

existe para el paciente. Además, aún en el caso de que los datos sean comprendidos, se

requiere, probablemente, una continua «verbalización interior» para

manipularlos hasta hallar la solución. Si tal verbalización interior

carece de unas posibilidades adecuadas, cqmo puede sucedet en el

afásico, su incorrección se traducirá también en los resultados del

subtest que hasta aquí comentamos. Siguiendo con nuestro análisis, el subtest «Comprensión» mues- ·

tra una disminución en el 37,5% de nuestros pacientes; es decir, en más de la tercera parte. Verosímilmente, el mismo hecho que

acabamos de comentar, de la «verbalización interior», es válido aquí

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también para explicar estos escasos rendimientos de una forma gene­ral. Incluso quizá más que las manifestaciones más externas de la afasia, puesto que éstas deben haber cedido en buena parte a la hora de hacerse posible la administración del test de Wechsler.

Las restantes disminuciones que hemos valorado como significa­tivas se dan en un porcentaje de pacientes relativamente poco eleva­do, en las pruebas de «Encajamiento», «Cubos de Kohs», «Ordena­miento», Semejanzas», e «Información». En la prueba de «Comple­tamiento», no se observa disminución significativa en ninguno de los pacientes estudiados. Por ello, ninguno de estos subtests es comen­tado en este lugar.

Los dibujos de cada paciente han sido ya vistos,! y no es nece­sario detallar nuevamente cada uno de ellos. Sí anotaremos, empero, que los rasgos de regresión global del individuo, clásicamente cono­cidos como sugerentes de organicidad o deterioro, se observan, en mayor o menor grado, de forma constante.

CoNSIDERACIONES.- De hecho, dado el escaso número del gru­po aquí estudiado, no pensamos que puedan obtenerse conclusiones inequívocas. Lo que sí pretendemos con nuestro trabajo de recopila­ción y comentario, es efectuar una crítica constructiva de nuestros propios métodos de trabajo.

Puesto que la discusión subsiste: en el afásico, ¿está afectada la inteligencia de forma global, o es que la alteración de las posibilida­des intelectivas viene condicionada específicamente por el cuadro afá­sico?

Y, si consideramos al pensamiento como una forma de operar ]a inteligencia, ¿cómo se ve alterado el pensamiento por la existencia de una afasia? Y, en suma, ¿gué relaciones existen entre el pensamiento y el lenguaje?

}ACKSON aceptaba que no existe una diferencia esencial entre el lenguaje eA.1:erior y el lenguaje interior, y que éste no constituye el pensamiento; y que el afásico ve afectado su pensamiento por el hecho de no poder aprender nuevos datos complejos y potque no puede <<hablat consigo mismo» de sus nuevas experiencias. No obs­tante, cree que las palabras no son imprescindibles para pensar; y ya que el pensamiento conceptual requiere algún tipo de símbolos, el afásico recurre a imágenes arbitrarias (símbolos no verbales); éstas, son más débiles y menos vívidas, pero son las que constituyen la ideación del sujeto afásico.

(1) Fueron proyectados durante )a Sesión al exponer Jos casos, junto a la iconograffn cl ínica y In r·cpresentación gráfica de los resultados de los te~ts.

248 ANALES DE .\1 EDICINA

Así, podemos considerar que la mayor parte de los pensamientos se realizan a través de la instrumentalidad de unas imágenes, consti­tuidas, predominantemente, por símbolos verbales. Y, aunque pen­samiento y lenguaje puedan constituir dos procesos independientes, puede considerarse al pensamiento como el «primum movens» del lenguaje, actuando, éste, a su vez, a modo de feed-back que puede ejercer efectos moduladores sobre el pensamiento, ayudando al indi­viduo a ordenarlo y precisarlo.

Por ello, en el paciente afásico y, por tanto, con un déficit im­portante en su verbalización, cualquier test que pretenda medir sus capacidades intelectivas de forma teóricamente «pura», debería estar

desprovisto de todo factor verbal. No queremos con ello menospreciar el test de Wechsler, ni el de

Raven, sino señalar su principal inconveniente en el estudio del afá­sico, pensando en nuevas orientaciones para completar tal estudio.

Quizá si dispusiéramos de ~un «índice verbal» (por llamarle de alguna forma), que, midiendo el déficit de verbalización en el afásico,

introdujese un factor de corrección en aquellos tests, veríamos cómo las cifras del C I dejan de mostrar los valores bajos que hasta ahora obtenemos. Este «índice verbal» surgiría del estudio profundo de las posibilidades lingüísticas del paciente mediante una metodología apu­rada.

Otro planteamiento que parece 11ecesario es el de abordar nuevas técnicas de exploración de la inteligencia en el paciente afásico.

Personalmente, creemos que los dos caminos deben ser eficaces, a la par: afrontar el estudio profundo del déficit lingüístico del afásico, y apurar los medios de exploración de sus posibilidades intelectivas

mediante pruebas lo más afinadas posible.

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